采用全麻或连续硬膜外麻醉.doc

采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约1014cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130，前倾角约13，螺钉尖端据股骨头约1cm，骨折远端打入45枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图21.3 术后处理术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素58天，2448h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。2 结果37例患者随访时间：418个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：1632周，切口均甲级愈合，37例于术后1218个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围2正常。3 讨论我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差2,而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则3、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益肯定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生4。综上所述，股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折治疗中，很好地满足了对内固定器整体要求和对骨折断端相对位置的固定，减小了对股骨颈损伤，疗效肯定, 安全可行，适应证广，适合基层医院广泛推广应用。【参考文献】1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7.2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3.3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3.4 郜晏星,孙克洪,沙 明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437.患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引,或皮牵引39d,重量5kg,同时完成相关的术前检查,治疗内科合并疾病。患者取仰卧位,采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位,C型臂透视骨折位置满意后,牵引床维持牵引。取外侧切口从大转子向下纵行长约6cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板,以确保骨折远端能有3枚螺钉固定。将钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上,并使钢板远近两端与股骨相服帖,先以一枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针,正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置远端其他螺钉,冲洗创口逐层缝合。锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折体会刘西安 713800摘要：目的 探讨锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 应用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折48例 结果 48例均获随访，时间324个月，全部骨性愈合，愈合时间36个月，钢板螺钉无松动脱出断裂，无髋内翻畸形。结论 锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折切口小，手术时间短，出血量少，术后可早期功能锻炼，术后并发症少，尤其适用于老年骨质疏松患者。关键词 股骨转子间骨折 锁定钢板 内固定 2007年3月2012年5月我科采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折48例，临床疗效满意。1. 材料与方法1.1病例资料 本组48例，均为闭合性骨折。男36例，女12例，年龄4893岁，其中合并高血压18例，糖尿病15例，骨质疏松21例，冠心病15例，合并颅脑损伤8例，合并胸部损伤 肋骨骨折9例，合并其他处骨折19例。骨折按Evans分型 型11例，型24例，型13例，受伤至手术时间3h14d.1.2 术前准备 入院后暂行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引制动，止痛等。尽快完善术前检查，全面了解掌握患者的全身情况，对有高血压、糖尿病、冠心病等请相关专科会诊，并相应治疗。术前血压控制在140-150/90-95mmHg，血糖控制在7-8mmol/L，术前积极治疗颅脑损伤，胸部损伤 血气胸 ，增强心肺功能。1.3手术方法：多采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，取患侧股骨近端外侧切口，术中暴露骨折，对粉碎性骨折先用拉力钉固定大转子顶点区的碎骨块。C臂透视牵引复位骨折，纠正肢体对线、缩短、旋转畸形X线下确认牵引复位良好后，选择适宜长度的股骨近端锁定钢板并装好导向锁定套筒，置于股骨近端正外侧大转子顶点下方0.5-1cm处，再次C臂透视确认骨折对位及钢板位置好后，经套筒依次电钻钻孔至股骨头下1.5cm，后测深，并选用配套3枚锁钉固定。股骨远端拧入24枚锁定钉固定，钢板中间用普通螺钉加强固定，最后透视复查，止血冲洗，安置负压引流管。1.4 术后处理 术后患足穿丁字鞋外展中立位，引流管一般术后24-48小时拔除，常规应用抗生素3-7d，术后次日开始股四头肌功能锻炼，一周后活动髋关节，术后10-14d拆线，术后4-6w开始扶拐部分负重活动功能锻炼。骨质疏松者术后均接受长期维生素D钙剂的补充治疗。2. 结 果 48例均获随访，时间3-24个月，全部骨性愈合，愈合时间3-6个月。钢板螺钉无松动脱出断裂，骨质无切割，无髋内翻等并发症。术后颈干角为110130。1例术后10个月因糖尿病脑干栓塞并发症死亡。髋关节功能按Harris评分标准，优43例，良4例，差2例。3.体会 近年来，随着社会经济的发展，我国人口老龄化日益严重，与之伴随的骨质疏松导致股骨转子间骨折发生率逐年增高，约占髋关节骨折的一半，其中不稳定性股骨转子间骨折占35%-40%，这些老龄患者多合并较多的内科病症，使得手术难度增大，风险增大。另一方面，高能量创伤逐渐增多，青壮年不稳定性骨折增多。不稳定性股骨转子间骨折治疗相对棘手，目前治疗方法很多，治疗效果存在不确定性。保守治疗有诸多并发症，病死率及致残率较高。20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，手术内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选方法，现已被临床广泛采用。手术能使骨折良好复位，牢固固定。可以允许患者术后早期行肢体活动及部分负重，大大减少因长期卧床带来的各种并发症，能尽快恢复肢体功能，降低病死率及致残率。我院以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、动力髋螺钉固定（DHS），尤其对不稳定性股骨转子间骨折，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，术后易发生疲劳断裂、骨折不愈合、肢体长度缩短、髋内翻畸形等并发症。近年来，改为采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折，经临床观察，疗效较为满意。手术操作简便，缩短了手术时间，减少了术中出血量。具有固定牢靠，抗旋转力强，生物力学稳定性好优点。钢板为钛合金材料，生物相容性好，极少发生排斥反应，尤其适用于动力髋螺钉固定（DHS）治疗困难的Evans型、型骨折，合并冠状面骨折及骨质疏松的患者。我科采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折48例，临床疗效满意。采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折治疗体会：1.由于股骨近端锁定钢板近端锁定有它特有的前倾角和颈干角，因此在放置钢板时位置应严格要求，宜放在股骨近端正外侧为宜，可防止锁钉穿透股骨颈骨质而进入关节。2. 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差,而3枚锁定螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠。3.虽然股骨近端解剖锁定钢板价格相对昂贵，目前开展使用时间短，但只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，值得推广应用，社会效益和经济效益肯定。4.最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生。【参考文献】1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7.2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3.3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3.4 郜晏星,孙克洪,沙 明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437.锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折体会刘西安 713800摘要：目的 探讨锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 应用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折48例 结果 48例均获随访，时间324个月，全部骨性愈合，愈合时间36个月，钢板螺钉无松动脱出断裂，无髋内翻畸形。结论 锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折切口小，手术时间短，出血量少，术后可早期功能锻炼，术后并发症少，尤其适用于老年骨质疏松患者。关键词 股骨转子间骨折 锁定钢板 内固定 2007年3月2012年5月我科采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折48例，临床疗效满意。2. 材料与方法1.1病例资料 本组48例，均为闭合性骨折。男36例，女12例，年龄4893岁，其中合并高血压18例，糖尿病15例，骨质疏松21例，冠心病15例，合并颅脑损伤8例，合并胸部损伤 肋骨骨折9例，合并其他处骨折19例。骨折按Evans分型 型11例，型24例，型13例，受伤至手术时间3h14d.1.2 术前准备 入院后暂行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引制动，止痛等。尽快完善术前检查，全面了解掌握患者的全身情况，对有高血压、糖尿病、冠心病等请相关专科会诊，并相应治疗。术前血压控制在140-150/90-95mmHg，血糖控制在7-8mmol/L，术前积极治疗颅脑损伤，胸部损伤 血气胸 ，增强心肺功能。1.3手术方法：多采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，取患侧股骨近端外侧切口，术中暴露骨折，对粉碎性骨折先用拉力钉固定大转子顶点区的碎骨块。C臂透视牵引复位骨折，纠正肢体对线、缩短、旋转畸形X线下确认牵引复位良好后，选择适宜长度的股骨近端锁定钢板并装好导向锁定套筒，置于股骨近端正外侧大转子顶点下方0.5-1cm处，再次C臂透视确认骨折对位及钢板位置好后，经套筒依次电钻钻孔至股骨头下1.5cm，后测深，并选用配套3枚锁钉固定。股骨远端拧入24枚锁定钉固定，钢板中间用普通螺钉加强固定，最后透视复查，止血冲洗，安置负压引流管。1.4 术后处理 术后患足穿丁字鞋外展中立位，引流管一般术后24-48小时拔除，常规应用抗生素3-7d，术后次日开始股四头肌功能锻炼，一周后活动髋关节，术后10-14d拆线，术后4-6w开始扶拐部分负重活动功能锻炼。骨质疏松者术后均接受长期维生素D钙剂的补充治疗。2. 结 果 48例均获随访，时间3-24个月，全部骨性愈合，愈合时间3-6个月。钢板螺钉无松动脱出断裂，骨质无切割，无髋内翻等并发症。术后颈干角为110130。1例术后10个月因糖尿病脑干栓塞并发症死亡。髋关节功能按Harris评分标准，优43例，良4例，差2例。3.体会 近年来，随着社会经济的发展，我国人口老龄化日益严重，与之伴随的骨质疏松导致股骨转子间骨折发生率逐年增高，约占髋关节骨折的一半，其中不稳定性股骨转子间骨折占35%-40%，这些老龄患者多合并较多的内科病症，使得手术难度增大，风险增大。另一方面，高能量创伤逐渐增多，青壮年不稳定性骨折增多。不稳定性股骨转子间骨折治疗相对棘手，目前治疗方法很多，治疗效果存在不确定性。保守治疗有诸多并发症，病死率及致残率较高。20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，手术内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选方法，现已被临床广泛采用。手术能使骨折良好复位，牢固固定。可以允许患者术后早期行肢体活动及部分负重，大大减少因长期卧床带来的各种并发症，能尽快恢复肢体功能，降低病死率及致残率。我院以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、动力髋螺钉固定（DHS），尤其对不稳定性股骨转子间骨折，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，术后易发生疲劳断裂、骨折不愈合、肢体长度缩短、髋内翻畸形等并发症。近年来，我科改为采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折，治疗48例，经临床观察，疗效较为满意。采用锁定钢板内固定治疗，手术操作简便，不但缩短了手术时间，减少了术中出血量，而且具有固定牢靠，抗旋转力强，生物力学稳定性好优点。钢板为钛合金材料，生物相容性好，极少发生排斥反应，尤其适用于动力髋螺钉固定（DHS）治疗困难的Evans型、型骨折，合并冠状面骨折及骨质疏松的患者。采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折治疗体会：1.由于股骨近端锁定钢板近端锁定有它特有的前倾角和颈干角，因此在放置钢板时位置应严格要求，宜放在股骨近端正外侧为宜，可防止锁钉穿透股骨颈骨质而进入关节。2. 股骨锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过