休克患者的护理课件

第九章休克患者的护理 学习目标 掌握休克的概念 护理评估及护理措施熟悉休克的病因 分类 护理诊断及医护合作性问题了解休克的病理生理 护理目标 护理评价 目录 1 2 概述 休克患者的护理 概念 休克是机体在各种致病因素侵袭下 引起有效循环血容量骤减 组织灌注不足而导致的以微循环障碍 细胞代谢紊乱和脏器功能受损为共同特点的病理性症候群 是严重的全身性应激反应 第一节概述 病因 1 血容量不足2 心脏疾病3 强烈的神经刺激4 感染5 过敏6 其他 分类 根据病因 1 低血容量性休克2 心源性休克3 神经源性休克4 过敏性休克5 感染性休克 细胞因子 内源性介质 根据血流动力学 1 低排高阻型休克 低动力型 2 高排低阻型休克 高动力型 根据病理生理学分为 1 低血容量性休克2 心源性休克3 分布性休克4 梗阻性休克 思考 血管扩张程度 血容量 外周阻力相互之间如何影响 病理生理 1 微循环障碍 三期 缺血缺氧期淤血缺氧期DIC 2 内脏器官的继发性损害肾 休克时 肾血流量重新分布 供应肾髓质 导致肾小管上皮细胞坏死 发生急性肾衰 肺 损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞 最终可导致患者出现进行性呼吸困难和缺氧 心 随着休克进展 冠状动脉血流量减少 心肌缺血 缺氧 可发生急性心衰 脑 休克早期 因应激会引起患者烦躁与兴奋 当血压降至60以下或出现DIC 脑血流量供应减少 脑组织缺血 缺氧 患者出现神志淡漠 意识不清 昏迷 脑缺氧可导致脑水肿 颅内压增高 脑疝 加重脑功能障碍 肝 胃肠 肝脏缺血导致内毒素血症 加重酸中毒 胃肠缺血使消化功能紊乱 大量细菌繁殖 毒素入血 加重休克 第二节休克患者的护理 护理评估 一 健康史1 了解有无引起休克的致病因素 二 身体状况1 评估休克的临床分期和程度 1 休克代偿期 神志清楚 面色苍白 口唇发绀 脉速 血压正常 呼吸深快 尿量正常或减小 积极治疗 休克可纠正 2 休克失代偿期 神志淡漠 神志不清甚至昏迷 全身皮肤黏膜发绀 脉细弱伴有血压降低或测不到 呼吸微弱不规则 尿量减少或不规则 代偿性酸中毒 出现便血 呕血 皮肤黏膜淤斑 提示进入DIC阶段 护理措施 一 急救护理1 体位平卧位或中凹卧位 2 建立静脉通道 3 保持呼吸道通畅 吸氧浓度为40 50 4 维持正常体温 5 优先处理危及生命的伤情 二 病情观察与监护病情危重时每15min记录一次 好转后可30 60min记录一次 1 神志反映脑部血流量与缺氧程度 2 皮肤黏膜反映体表灌注情况 3 生命体征脉搏变弱变快 超过120次每分 出现在血压下降之前 作为判断休克的体征之一 脉搏不规则 表示心肌损害 休克早期血压正常 中期下降 晚期无血压 休克早期呼吸浅而快 代偿性呼吸性酸中毒时 呼吸深快 严重代谢性酸中毒时 呼吸深漫 休克晚期患者可出现潮式呼吸 呼吸频率 30次 分或 8次 分 提示病情危重 体温可反映周围循环血液灌注情况 单位时间尿量的多少可以反映肾血流量灌注 当尿量持续少于17ml h 警惕急性肾衰 持续在30ml h以上 休克已纠正 休克指数 是脉率与收缩压的比值 休克指数为0 5多提示无休克 1 0 1 5提示有休克 2 0为严重休克 扩容的护理 1 建立静脉通道 先晶后胶 2 合理补液 如何判断血容量是否补足 3 准确记录出入量4 动态监测尿量与尿比重5 快速补液时应注意有无出现急性肺水肿与心力衰竭等 应用血管活性药物 1 血容量补足 患者未见好转 应使用血管扩张剂 改善微循环 2 应从小剂量 慢速度开始 注意血压变化 3 根据病情调整用量与药物类型 4 防止药物外渗 5 注意保护血管 其他配合治疗的护理 1 积极治疗原发病2 维护重要脏器功能的护理3 全身支持疗法的护理 糖皮质激素