不同起搏部位心电图课件

起搏部位与心电图变化 福建省立医院林亚洲 起搏器的临床应用与心电图 植入 程控 术后管理起搏器类型 起搏参数 现代功能 患者自身心律 起搏心电图电极位置不同的心电图差别明显 怎么选择合理的起搏位置 不同部位起搏的心电图 主动固定电极的普及应用临床生理性起搏的需求与重视选择性部位起搏日益增多 间隔部 His 双心室 不同部位心电图差别明显 传统被动电极 右室心尖部 心房右心耳部 主动固定电极 根据需要 CRT CRTD 心房不同部位起搏心电图 右心耳起搏 左图为窦律 右图为起搏 二者基本相同 I II III aVF V5 V6直立 aVR倒置 aVL导联浅倒或负正双向 V1 V4略有差异呈浅倒置 起搏点较窦房结偏右前 高位右心房起搏 右心房上腔静脉入口处 与窦律无明显差别 房间隔上部起搏 A为窦律 B为起搏 二者基本相同 aVL导联P波低 位于等电位线 起搏点较窦房结偏左 右心房中部起搏 II导联P波双向 I和aVL直立 III aVF及V1 V3倒置 右心房下部起搏 II III aVF导联P波倒置 I和aVL直立 aVR平坦 V1 V6平坦或浅倒置 心房激动自右前指向左上 心室不同部位起搏心电图 右心室心尖部 心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行 心电图表现 CLBBB LAD 图形右室心尖起搏时右侧胸前导联 V1 V3 上QRS主波向下左胸前导联 V4 V6 的图形 一种是在V4 V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波 即典型LBBB 另一种类型则是以S波为主或R波与S波相近的图形 即不典型LBBB 其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故 右室心尖部起搏 V1 3导联呈rS型 V4 V6导联呈Rs及R型 类似完全左束支阻滞的图形 I导联呈R型 III导联呈rS型 提示额面电轴左偏 右室心尖部起搏 V1 V2导联呈QS型 V3 6导联均呈rS型 为不典型完全左束支阻滞的图形 额面电轴左偏 右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1右室心尖部起搏会引起 右室功能减低2 3二尖瓣功能减低4致心律失常作用5增加死亡率6降低左室功能右室选择部位起搏可以避免左室功能减退7 1 ManolisAS Thedeleteriousconsequencesofrightventricularapicalpacing timetoseekalternatesitepacing PacingClinElectrophysiol2006 29 298 315 2 NahlawiM WaligoraM SpiesSM BonowRO KadishAH GoldbergerJJ Leftventricularfunctionduringandafterrightventricularpacing JAmCollCardiol2004 44 1883 8 3 O KeefeJHJr AbuissaH JonesPG ThompsonRC BatemanTM McGhieetal Effectofchronicrightventricularapicalpacingonleftventricularfunction AmJCardiol2005 95 771 3 4 BaroldSS OvsyshcherEI Pacemaker inducedmitralregurgitation PacingClinElectrophysiol2005 28 357 60 5 GardiwalA YuH OswaldH LuesebrinkU LudwigA PichlmaierAMetal Rightventricularpacingisanindependentpredictorforventriculartachycardia ventricularfibrillationoccurrenceandheartfailureeventsinpatientswithanimplantablecardioverter defibrillator Europace2008 10 358 63 6 WilkoffBL CookJR EpsteinAE GreeneHL HalltromAP HsiaHetal Dualchamberpacingorventricularbackuppacinginpatientswithanimplantabledefibrillator thedualchamberandVVIimplantabledefibrillator DAVID trial JAMA2002 288 3115 23 7 Liberman VentricularPacingLeadLocationAltersSystemicHemodynamicsandLeftVentricularFunctioninPatientsWithandWithoutReducedEjectionFraction JACCVol 48 No 8 20068 HarryMonday Theroadtorightventricularseptalpacing techniquesandtools PacingClinElectrophysio2010Jul 33 7 888 98 Epub2010Apr26 现在是时候放弃右室心尖部起搏 转向间隔部起搏了 7 HarryMond 主动固定电极的应用 室间隔起搏的优势 室间隔起搏接近His束和右束支 与RVA相比 此处起搏能使心室激动顺序相对生理 右心室流出道间隔部 起搏电极位于右心室流出道时 心室除极顺序仍是右室先除极 左室后除极 胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形但其电轴不偏 这是因为右心室流出道起搏时 心室除极总方向从上向下 故额面电轴垂直向下 心电图表现为 及aVF导联呈R波 起搏电极位于室间隔中上部时 心室除极方向指向左下方或正下方 导联为低小R波起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部 肺动脉瓣下 时 心室的除极方向便是自上向下或略偏右 故心电轴垂直向下或右偏 导联为rS或QS波胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形 右心室流出道间隔部 右心室间隔部上部 右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方 右心室间隔部中下部 室间隔的中低位在流入道起搏电极位于室间隔中部往下部时 下壁导联由正向过渡至负向 aVR由负向转正向胸前导联为左束支阻滞的图形QRS波宽度明显较其他部位窄目前最为推荐的起搏位置 稳定 生理性 室间隔下部近心尖时 心室的除极方向便是自下向上下壁导联为下壁导联为小R波或QS波 aVR正向或正负双向 QRS130ms 室间隔中部时 下壁导联为正向或正负双向 aVR负向 QRS119ms 临时起搏位于心尖部 QRS165ms 中位间隔起搏 QRS118ms 正常窦性心律 QRS93ms 中位间隔起搏 QRS125ms 单左室起搏 右束支阻滞图形 希氏束起搏 直接希氏束起搏 希氏束旁起搏 希氏束起搏夺获右束支 CRT CRTD