上消化道出血的程序处理课件

2020 2 20 1 上消化道出血的程序处理 2020 2 20 2 一 确定是否上消化道出血 定义 上消化道出血 UGIB 指Treitz 屈氏 韧带近端的消化道包括食管 胃 十二指肠以及胆 胰等脏器病变引起出血 胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴 当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血 2020 2 20 3 临床表现 特殊表现 1 呕血 hematemesis 呕出血液或咖啡色胃内容物 但需排除咯血和假性呕血 2 黑便 melena 排出黑色发亮的柏油样大便 提示出血量在50ml以上 应排除药物 铁剂 铋剂等 或食物 血 肝等 影响 3 血便4 隐血便 粪便颜色无明显异常 经特殊方法 隐血试验 可证实其中含有血液 2020 2 20 4 UGIB一般表现为呕血和 或 黑便 幽门以上病变出血常呕血 呕血者多伴黑便 黑便者可无呕血 空回肠出血常表现为黑便 当UGIB速度快 出血量大 也可便血 患者可休克 2020 2 20 5 一般失血表现1 急性周围循环衰竭 头昏 心悸 冷汗 口渴 黑朦 晕厥 血压下降 甚至休克 2 急性失血后贫血 面色苍白 心动过速 四肢无力等 但出血24小时后 外周血和细胞计数 血红蛋白 红细胞压积才下降 2020 2 20 6 二 估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况卧位时收缩压120次 min 估计血容量丧失25 须取头低足高位 建立两条静脉补液通道 快速补液扩容 吸氧 仰卧位时血压正常 直立后收缩压120次 min 提示血容量丧失10 15 处理同前 2020 2 20 7 估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良 病死率高2 3倍 提示活动性出血指征 继续呕血 便血 特别是有较大新鲜血块 胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物 内镜下观察到活动性出血 估计患者基础健康状况了解有无糖尿病 慢性心 肺 肝 肾 脑血管疾患 血液病等 2020 2 20 8 三 获取现病史 既往史 体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点 诱因 本人及家族消化道疾病史 消化道溃疡 肿瘤 及血管发育不良等 以往放射学 内镜 手术证实的胃肠道病史 静脉补液前留取血标本 测血常规 凝血酶原时间 血清电解质 血型 血交叉和肝肾功能试验等 留置胃管 2020 2 20 9 四 止血的经验性治疗 1 一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶 云南白药口服巴曲酶 立止血 肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸 PAMBA 静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射 2020 2 20 10 2 门静脉高压相关性出血的治疗 降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3 非门静脉相关性出血的治疗 提高胃内pH值H2RAPPIs 2020 2 20 11 五 病因诊断 紧急内镜检查 适应证 原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查 主要指征为高度怀疑EUB 不明原因的再出血 手术风险大的术前检查以及休克 体位性生命指征改变 输血量大 HCT 30 的患者 须在纠正后进行 2020 2 20 12 禁忌证 AMI 室性心律失常 严重的慢性肺病 血流动力学尚不稳定 以上为相对禁忌 患者不合作或拒绝 急腹症 有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证 约95 显性出血患者可经内镜检查明确病因 紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查 2020 2 20 13 内镜下估计出血持续或再出血的危险性内镜所见出血危险性 食管静脉曲张出血50 60消化性溃疡活动性渗血 滴血或喷血75 85可见非出血性的血管50红色或黑色斑5 10溃疡底部清洁0 1 2020 2 20 14 六 决定性治疗 1 药物治疗2 内镜治疗前提 全身综合治疗 生命体征平稳 神志清醒 能够合作 操作医生内镜技术娴熟 方法 非门静脉高压性出血物理学方法 1 压迫法 2 钳夹法 3 电凝法 4 微波法 4 热凝探头法 5 激光法等 2020 2 20 15 化学方法 1 注射乙醇 2 注射高渗盐水 3 注射去甲肾上腺素生理盐水 4 喷洒凝血或缩血管药 如凝血酶 去甲肾上腺素 孟氏液等 5 喷洒中药 如复方五倍子液 阿胶 白芨 三七等 6 局部保护剂 如硫糖铝混悬剂 7 注射硬化剂 2020 2 20 16 食管胃底静脉曲张出血 1 硬化治疗 2 套扎治疗 3 注射组织胶 2020 2 20 17 3 介入治疗 1 选择性动脉内药物灌注术 2 选择性动脉内栓塞术 3 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 4 外科手术治疗 2020 2 20 18 七 预后 与病死率有关的危险因素 年龄 伴随疾病 凝血障碍 免疫抑制 出血严重程度 血流动力学后果及输血量 住院期间活动出血或再出血 内镜所见 动脉性喷血 EUB 等 2020 2 20 19 伴随疾病与消化道出血病死率的关系伴随疾病病死率 肾病29 4急性肾功能衰竭63 6肝病24 6黄疸42 4肺病22 6呼吸衰竭57 4心脏病12 5充血性心衰28 4 2020 2 20 20 附 少见的上消化道出血病因 一 西瓜胃 watermelonstomach 胃窦血管扩张症 gastricantralvascularectasia GAVE 一般情况年龄 50 90岁 70岁左右居多 临床表现黑便 隐血便 缺铁性贫血 内镜特点位于胃窦 偶及近端 西瓜条纹 虎纹 平坦 略隆 向外辐射 自发出血 2020 2 20 21 黏膜活检小凹增生 黏膜固有层纤维肌性梭状细胞增生 黏膜及黏膜下毛细血管扩张 局部血栓形成 发病机制不明 多为特发性 也可合并肝硬化 PBC 硬皮病等 近年发现本病可并发胃窦鳞腺癌 2020 2 20 22 治疗H2RA及PPI无效 糖皮质激素有效 但不推荐 内镜下激光治疗 40 60W 固定脉冲0 5sec 1 3次 治愈率 90 手术切除胃窦 2020 2 20 23 二 黏膜下恒径小动脉 Dieulafoy血管畸形 发病机制胃黏膜下异常动脉扩张 胃黏膜表面受压 溃疡 动脉受侵 大出血部位好发于贲门下6cm内 尤小弯 后壁 胃底区 2020 2 20 24 临床特点出血速度快 量大术前诊断选择性胃左动脉造影 出血时 内镜检出率 30 治疗选择性胃左动脉插管灌注加压素手术 2020 2 20 25 三 门静脉高压异位曲张静脉出血机制内镜硬化剂注