稳定性心绞痛.docx

稳定性心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续35分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。临床上将心绞痛分为稳定心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛三种临床类型。临床表现心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。但有时同样的劳力只有在早晨而不是在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。体征：心绞痛发作时常见心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺氧以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。检查1.心电图心电图（ECG）是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。（1）静息心电图检查稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的，所以静息心电图正常并不能除外严重的冠心病。（2）心绞痛发作时心电图检查大部分病例心绞痛发作时出现明显的并有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。（3）心电图负荷试验负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给心脏增加负荷（运动或药物）而激发心肌缺血的心电图检查。负荷心电图检查的指征为：临床上怀疑冠心病；对有冠心病危险因素的患者的筛选；冠状动脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价；陈旧性心肌梗死患者对非梗死部位心肌缺血的监测。禁忌证包括：急性心肌梗死；高危的不稳定型心绞痛；急性心肌、心包炎；严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg）；心功能不全；严重主动脉瓣狭窄；肥厚型梗阻性心肌病；静息状态下有严重心律失常；主动脉夹层。负荷试验终止的指标：ST-T降低或抬高0.2mV；心绞痛发作；收缩压超过220mmHg；血压较负荷前下降；室性心律失常（多源性、连续3个室早和持续性室性心动过速）。（4）心电图连续监测（动态心电图）连续记录24小时或以上的心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。心电图中显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛称为无痛性心肌缺血。2.超声心动图超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收缩状态，另外，还可以观察到陈旧性心肌梗死时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成。稳定型心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。负荷超声心动图按负荷的性质可分为药物负荷试验（多巴酚丁胺常用）、运动负荷试验、心房调搏负荷试验以及冷加压负荷试验。根据各室壁的运动情况，可将室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。3.放射性核素检查（1）Tl-静息和负荷心肌灌注显像Tl（铊）随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位，冠状动脉供血不足导致的灌注缺损仅见于运动负荷后。不能运动的患者可作双嘧达莫（潘生丁）试验，静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠状动脉窃血”，产生狭窄血管供应的局部心肌缺血，可取得与运动试验相似的效果。可用腺苷或多巴酚丁胺作药物负荷试验。近年用Tc-MIBI作心肌显像取得良好效果，并已推广，它在心肌内分布随时间变化相对固定，无明显再分布，显像检查可在数小时内进行，但静息及负荷检查需二次给药。（2）放射性核素心腔造影静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99mTc即可使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。4.左心导管检查主要包括冠状动脉造影术和左心室造影术，是有创性检查方法，前者目前仍然是诊断冠心病最准确的方法。4诊断根据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的其他冠心病危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可建立诊断。6治疗避免诱发因素；改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和缺血发作；治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生存质量。1.一般治疗发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。平时应尽量避免各种确知的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，特别是一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生疼痛症状为度；治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。2.药物治疗药物治疗首先考虑预防心肌梗死和死亡，其次是缓解症状、减轻缺血及改善生活质量。（1）抗心绞痛和抗缺血治疗 1）硝酸酯类药物硝酸甘油。硝酸异山梨酯。5-单硝酸异山梨酯。2）肾上腺素受体阻滞剂本药经常与硝酸酯制剂联合应用，比单独应用效果好。但要注意：本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起直立性低血压等副作用；停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；支气管哮喘以及心动过缓、高度房室传导阻滞者不用为宜；我国多数患者对本药比较敏感，可能难以耐受大剂量。3）钙离子拮抗剂本类药物抑制钙离子进入心肌内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩藕联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂包括：二氢吡啶类。维拉帕米。地尔硫卓。对于需要长期用药的患者，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型。低血压、心功能减退和心衰加重可以发生在长期使用该药期间。该药的副作用包括周围性水肿和便秘，还有头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓或过速和房室传导阻滞等。钙离子拮抗剂对于减轻心绞痛的效果大体上与受体阻滞剂相当。本类药可与硝酸酯联合使用，其中硝苯地平尚可与受体阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。（2）预防心肌梗死和死亡的药物治疗 1）抗血小板治疗阿司匹林。二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂。其他的抗血小板制剂。2）降脂药物。3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。3.经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术。4.冠状动脉旁路手术冠状动脉旁路手术（CABG）是使用患者自身的大隐静脉或游离内乳动脉或桡动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。术前进行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以供制定手术计划（包括决定移植血管的根数）的参考。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普通的择期性心脏外科手术，对缓解心绞痛有较好效果。最近的微创冠状动脉旁路手术，采用心脏不停跳的方式进行，并发症少，患者恢复快。本手术适应证：冠状动脉多支血管病变，尤其是合并糖尿病的患者；冠状动脉左主干病变；不适合于行介入治疗的患者；心肌梗死后合并室壁瘤，需要进行室壁瘤切除的患者；闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活心肌。5.运动锻炼疗法谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。7预后心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险，有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。心绞痛CCS分级级：一般日常活动（如步行和登楼）不引起心绞痛。费力、速度快、长时间的体力活动引起发作； 级：日常体力活动稍受限制。在快步、饭后、寒冷和刮风中、情绪激动或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200米以上或登楼一层以上受限。级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行200米或上一层楼即可引起心绞痛发作； 级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。【护理】（一）一般护理心绞痛发作时应立即休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息。缓解期应根据病人的活动能力制定合理的活动计划，以提高病人的活动耐力。但应避免屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。2饮食给予低盐、低脂、低胆固醇、易消化饮食，增加饮食中新鲜蔬菜、水果的比例，少量多餐。忌浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。3保持大便通畅由于便秘时病人用力排便可增加心肌耗氧量，诱发心绞痛。因此，应指导病人保持大便通畅，防止发生便秘。（二）病情观察心绞痛发作时应观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测生命体征及心电图变化，观察有