脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断课件

脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断 北京骨髓炎医院北京中日骨髓炎研究所王兴义 热烈祝贺中华中医药学会整脊分会成立及高级师资培训班召开 祝各位首长 专家 代表身心健康 满载而归 北京骨髓炎医院是专治骨与关节感染症的医院 欢迎代表光临指导 电话 010 69735557010 80762552传真 010 80762865 讲演者介绍 王兴义 男 61岁 主任医师北京中日骨髓炎研究所所长北京仲景医圣骨关节病研究所所长世界中医骨伤联合会副主席日本骨关节感染症研究会特别会员日本风湿病研究会会员中国医药教育协会专家委员 中华医药临床杂志 副社长副主编中华临床骨科学丛书副主任委员 讲演者主攻 骨关节感染症化脓性关节炎 骨髓炎 骨结核风湿骨病风湿 类风湿骨折及后遗症 诊断骨科脊髓 脊柱的钥匙 最多的脊柱手术1 腰椎管狭窄症 2 腰椎间盘突出3 脊髓性颈椎病占80 左右 次要的脊柱病 神经根性颈椎病胸部脊髓症脊柱变形外伤脊髓和脊柱肿瘤 次要而常见的疾病 一般的诊所及医院门诊的患者 多是慢性腰腿疼而不是以上所说的主要的或次要的疾病 步态和坐姿 从入室到坐椅子到脱衣解扣详细观察病人的样子 患者的主要症状 驱干疼 背疼 向四肢放射疼或四肢麻痹四肢肌力低下或痉挛性运动障碍脊柱变形根据以上进行鉴别诊断 驱干疼痛 疼痛的发生率 腰疼 脖子疼 胸背疼 骶髂关节疼 持续性疼痛 骨样骨瘤 夜间疼严重 颈椎疼 颈椎疼不限于颈部 而头疼 肩胛部疼都会发生 急性疼痛 也有慢性疼痛 颈椎疼常见的疾病 急性颈椎疼见于1 癌转移 2 化脓性颈椎炎 3 环轴关节脱位 半脱位 脊髓性颈椎病亚急性 潜延性化脓性脊柱炎 骨髓炎骨刺 胸背疼 上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多 即使平卧也不能翻身 首先考虑癌转移 化脓性脊椎炎 骨质疏松症 脊柱结核 腰疼 动也不敢动的腰疼 多见腰扭伤 癌转移 化脓性脊椎炎鉴别 马尾肿瘤 疼痛也很厉害 夜间疼 慢性的腰疼 脊椎退变 脊椎分裂症 脊椎滑脱症 骨刺 骶髂关节疼 锐疼和钝疼 多见骶髂关节炎 骶髂关节化脓 骶髂关节结核 骶髂关节肿瘤 四肢放射痛 麻痹 上肢的放射痛是根型颈椎病特症 长期患病会引起手麻痹 有时会有闪电式的疼痛 下肢的放射痛首先会腰间盘突出 症状典型 四肢的放射痛 麻痹 手指的麻痹是颈椎病的初发症状 居限于手指或者靠近手指的关节 运动不灵活 步行障碍 基本考虑颈椎病 腰椎管狭窄症 步行而出现的麻痹是腰椎管狭窄症 弯腰麻痹减轻 诊断大致没问题 马尾型会阴部麻痹有灼热感 男性伴随着步行会有间歇性持续性勃起 胸椎黄韧带肥厚 最早发生的是足尖部的麻痹 四肢运动障碍 上肢筋力底下上肢偏侧性筋力底下是椎间盘突出 颈椎病 骨髓压迫 其它 脊髓肿瘤 胸廓出口综合症 腕关节综合症 下肢筋力底下腰间盘突出椎管儿狭窄两下肢急速完全麻痹会阴知觉障碍膀胱直肠障碍胸椎脊髓肿瘤也会出现 四肢运动障碍 脊椎变形 小儿颈椎Krippel Feil症候群 胸腰椎后弯 后侧弯 脊椎滑脱等 高龄者骨质疏松症 高位诊断 根据疼痛 变形 运动受限 压疼推测 如果有神经症状 根据放射部位 肌力 腱反射推测 病理反射 画像诊断 X线诊断CT诊断MRI诊断造影 化脓性脊椎炎 疾病的概念 好发于中年 多见于胸腰部 大多数血性感染 少数是医源性椎间盘炎 革兰氏阳性菌占60 70 MSSA占50 大肠杆菌和绿脓菌也有 高龄免疫功能低下的糖尿病患者有增多 临床症状 急烈剧痛 高烧 持续热 压疼 神经麻痹 问诊 病史追问 糖尿病患者症状隐蔽 尿路感染 必要的检查 X线CTMRI骨扫描 X线检查 发病2 3周椎间隙狭小 椎体边缘硬化 反应性骨增生 椎体破坏 骨刺 最终骨性融合 CT像 椎体的破坏和反应性骨硬化 MRI像 T1低信号 T2高信号 骨扫描 夹住椎间盘的两个椎体的破坏 椎体肿瘤鉴别 排出多发疾病 血液化验 白蛋球增加 核左移 血沉中等度增高50 100 CRP高 细菌培养 血和脓 鉴别诊断 脊柱结核 癌转移 原发性脊椎肿瘤 骨质疏松症 多发性骨髓瘤 恶性淋巴瘤 慢性化脓性脊椎炎 多见于高龄糖尿病 免疫功能低下的人 长期服用激素的人 革兰氏阳性菌少 阴性菌多 真菌引起的脊椎炎也有 临床症状 发烧 微烧 背疼 轻度 慢性疼 压痛也轻微 少见一开始就麻痹 必要的检查 X线检查 多见椎间盘狭小 椎体破坏 反应性骨硬化 骨刺形成 CT检查 椎体破坏 反应性骨硬化 MRI检查 T1是低信号或是等信号 T2是高信号 有时有混合信号 血液检查 白细胞增大 CRP升高 应该鉴别的疾病 与急性化脓性脊椎炎相同 结核原发性肿瘤癌转移多发性骨髓瘤 骨质疏松症 脊柱结核的概念 脊柱结核都由肺结核引起 少见的有泌尿系感染源引起 椎体有多发病灶 部位顺序 腰椎 胸椎 胸腰椎 腰胝椎 颈椎 颈胸椎 颈椎的破坏 多发生在结近椎间盘的边缘 病灶发生在椎体内的也有 X线检查 椎体的破坏呈波浪状 是典型症状 有肉芽 脓 椎体有压缩 楔形变 有驼背 有流注脓疡 有瘘孔 神经障碍 脊柱结核有神经脊髓障碍 肉芽 脓肿 死骨压迫脊髓 没有骨破坏 畸形 也会引起椎管内高压 出现瘫痪 发病率 近来有升高的趋势 高龄患者多 临床症状 疼痛 脊柱不舒服 脊柱变形 麻痹 问诊应注意的问题 初发症状及时间 急 慢 不知不觉 有无麻痹 步行状态 下肢麻痹 肌力减退 知觉减退 排尿障碍 跛行 血液检查 血液化验 血沉 白血球 CRP 中等度高血沉是判断的重要标准 痰化验 痰化验多半阳性 结核菌试验 多半强阴性 X线检查 初期 椎间盘狭小 椎边缘不整 进行期 缺乏新生骨的骨破坏 空洞 空洞有岛状死骨 椎体楔形变 椎旁脓肿 修复期 椎体的骨刺 骨桥形成 CT检查 椎体骨破坏 死骨 脓肿 MRI检查 T2增强像 硬膜管 脊髓 马尾的形态能够很清楚的描绘 有麻痹时 脊椎管受压可清楚描绘 鉴别诊断 化脓性脊椎炎原发性脊椎肿瘤 转移性脊椎肿瘤 破坏性脊椎关节病 透晰后 原发性脊椎肿瘤概况 日本全国骨肿瘤表中 原发性骨肿瘤是1085例 其中发生在脊柱是60例 60例中颈椎6例 胸椎17例 腰椎6例 骶椎31例 60例中良性的21例 9例是骨巨细胞瘤 临床症状 疼痛 偶尔X线 CT能发现肿瘤 疼痛特点 持续性 进行性 即使安静也不能减轻 夜间疼痛像骨样骨瘤 骨母细胞瘤等 阿斯林有效 肿瘤增大 破坏椎骨 侵入神经引起截瘫 年龄与部位 骨肉瘤 Ewing瘤青年多 中老年软骨肉瘤多 恶性肿瘤多发生在椎体前方 良性肿瘤多发生在椎体后方 脊索瘤多发生在骶骨和上颈椎 问诊 疼痛的有无 发病的情况 时间的变化 姿势的变化 神经麻痹 膀光障碍继往恶性肿瘤的历史 必要的检查及其所见 背部正中的压痛及叩击疼是重要的证据 以叩击疼或压痛点为中心进行X线检查或断层检查 常见的X线发现 骨硬化 多见骨肉瘤 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 骨溶解 多为骨髓瘤 骨巨细胞瘤 Ewing瘤 以上二者混合 多见骨肉瘤 骨小梁菲薄 多见血管瘤 恶性淋巴瘤 骨髓瘤 椎体膨胀 骨巨细胞瘤 动脉瘤样骨脓肿椎体的压缩 嗜酸性肉芽肿 骨髓瘤 脊柱傍类 骨巨细胞瘤 软骨肉瘤 CT检查 骨皮质的变化 肿瘤内骨化或钙化 X线检查 有骨皮质破坏时 CT仍然会发现有一个骨包壳 这是一个特点 CT造影像能够了解肿瘤的血供特点 MRI检查 对各种脊椎病 尤其是肿瘤的检查 是最优秀的检查 应当充分利用 骨扫描 调查多发性病灶 十分有用 是最常用的方法 血液检查 主要是和炎症疾病相鉴别 化脓性 结核性脊椎炎 血沉 CRP多半增高 Ewing瘤多半有血像增高 多发性骨髓瘤有BenceJones蛋白增加 鉴别诊断 脊椎有破坏性病变X线表现时 1 脊椎肿瘤 原发性或转移性 2 化脓性 结核性脊椎炎 骨质疏松症 3 脊椎肿瘤 骨质疏松症 椎间盘完好 4 结核 化脓性脊柱炎 椎间盘变小 5 多发性骨髓瘤 常常会有病理骨折 骨质疏松症 转移性脊椎肿瘤 恶性肿瘤最常转移的是脊椎 癌症寿命延长 脊椎转移肿瘤 越来越多 原发灶 鼻炎癌 肺癌 肝脏 胃 肠道及泌尿系 前列腺 转移的部位 常见部位 椎体和椎弓根 有时会引起病理骨折 截瘫 颈椎 腰椎 胸椎 骶椎 髂骨 也有转移的骶髂关节 与整脊相关的脊椎病 1 脊柱结核2 化脓性脊椎炎3 类风湿和强脊炎4 各种转移癌5 骨质疏松症 脊柱结核初期表现 图1 仅仅有第3 4脊间隙变小 第四椎体前缘不规则 图2 椎间隙狭窄较明显 第4椎体前缘轻度的骨破坏 椎体前缘骨吸收 图3 骨吸收加重 第4椎体上缘有明显的骨破坏 脊柱结核的寒性脓肿呈纺锤样 化脓性脊柱炎没有纺锤样脓肿 腰大肌的起止和脓肿流注关系 a 腰大肌的起止 b脓肿的种类 1 髂窝脓肿 2 腹股沟脓肿 3 臀部脓肿 图1 胸10 11椎间隙狭窄 椎体上下缘不规则 有骨吸收和骨破坏 边缘部骨硬化 图2 胸10 11椎间隙消失 两椎体骨融合成为块椎 所谓的结核治愈症象 胸椎结核及治愈X线 腰胝部结核 图1 2腰椎显著的骨破坏 图3 骨扫描以第5腰椎为中心 有核素聚集 图1 图2 图3 腰胝部结核 图4 图4 在腰胝部有半圆形的阴影 第3腰椎棘突骨脓结 2 3腰椎间隙狭窄 腰椎间结核 脊柱结核的X线分类 椎体型结核的X线 单纯X线片 椎体形态改变及硬化 断层照片 椎体混合型结核X线片 单纯X线片 断层片 椎体边缘型结核X线片 小儿型 老人型 脊柱结核陈旧性病变 图1 2椎体 椎弓 椎板钙化 图3结核脓肿压迫脊髓 颈椎结核和咽喉部脓肿 椎榜脓肿 脊傍脓肿向肺内