2013年儿科总论-营养.doc

儿科总论吉林大学第一医院二部儿科徐乃军供2013秋季2010级临床医学五年制用以儿科学第8版（王卫平主编）为蓝本授课时间：2013年9月儿科学绪论（introduction of pediatrics）儿科学（pediatrics）是一门研究自胎儿至青少年时期的生长发育、疾病防治与促进身心健康的医学科学。一、儿科学范围及任务（一）研究对象：胎儿至青春期儿童（注意：不是从生后开始计算）。（二）任务：研究儿科医学理论，提高对疾病的防治水平，降低儿童发病率和死亡率，增强儿童体质，保障儿童身心健康。微观：是保证个体儿童健康生长。宏观：提高民族人口素质。（三）研究内容：1.研究儿童生长发育的规律及其影响因素发育儿科学(developmental pediatrics) （基础）2.研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术临床儿科学（clinical pediatrics）（临床）3.研究各种疾病的预防措施预防儿科学（preventive pediatrics）（预防）4.研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康康复儿科学（rehabilitative pediatrics）(康复)（四）各内容之间的相互关系：孙思邈千金要方：古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病；医已病之病为下医，医欲病之病为中医，医未病之病乃上医。扁鹊：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。发育是根本，预防是关键，临床很重要，康复在训练二、儿科学的特点提问：儿科学与成人医学有什么不同点？儿童和青少年处于不断生长发育过程之中。（一）基本特点：1、个体差异、性别差异和年龄差异都非常大。2、对疾病造成损伤的恢复能力较强。3、自身防护能力较弱。（二）主要特点：1、解剖 随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯干和四肢的比例发生改变，内脏的位置也随年龄增长而不同（例）。2、功能 各系统器官的功能也随年龄增长逐渐发育成熟（例）。3、病理对同一致病因素，儿童及成人的病理反应和疾病及疾病过程会有相当大的差异（例:维生素D缺乏）。4、免疫 免疫系统发育不成熟（例）。5、心理和行为 儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强（例）。6、疾病种类 儿童中疾病发生的种类与成人有非常大的差别（例）。7、临床表现（1）小年龄儿童，年幼体弱儿对疾病的反应差（例）。（2）婴幼儿易患急性感染性疾病，由于免疫功能不完善，感染容易扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险（例）。（3）儿童病情变化快、易反复，且变化多端。8、诊断（1）详细的病史询问（2）全面的体格检查（3）结合辅助检查9、治疗 儿科的治疗应该强调综合治疗（例）。10、预后 生命力旺盛，组织的修复能力强，所以急性疾病多见。11、预防（1）预防接种（2）成人期疾病儿童期预防 综上：1、不同年龄、不同性别的儿童具有不同的疾病谱，同一疾病有不同的临床表现； 2、小儿不是成人的缩影。三、小儿年龄分期是人为划分的（一） 胎儿期（fetal period）（寄生）从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。母孕期健康非常重要。保健重点：1、孕妇保健 2、胎儿保健（二） 新生儿期（neonatal period）（转型）自胎儿娩出脐带结扎至生后28天。早期新生儿与晚期新生儿：围生期：是衡量国家与地区医疗卫生水平的标准此期死亡率高（三个三分之二），儿童死亡婴儿占2/3，婴儿死亡新生儿占2/3，新生儿死亡生后1周内占2/3。（三） 婴儿期（infant period）自胎儿娩出脐带结扎到1周岁之前（包括新生儿期）。特点：1.生长发育第一高峰。 2.营养需要量大而消化功能相对不成熟，易出现营养缺乏或消化紊乱。 3.从母体获得抗体渐消失，而自身产生少，易患感染性疾病。 4.以乳类为主保健重点：1、母乳喂养 添加辅食 饮食转换 2、预防接种 3、培养良好习惯（四） 幼儿期（toddlers age）自1岁至满3周岁之前。特点：1.生长发育速度减慢。 2.智能发育突出 3.饮食开始转换 4.接触面扩大，识别危险能力不足保健重点：1.合理喂养 2.早教 3.防治传染病 4.防止意外发生（五） 学龄前期(preschool age)自3周岁至67岁入小学前。特点：1.体格生长稳步增长2.智能发育趋于成熟3.仍易发生传染病及意外4.免疫功能增强，可患免疫性疾病保健重点：1.喂养2.培养良好习惯及智力开发3.防治传染病及意外发生（六） 学龄期(school age)自入小学始（6-7岁）至青春期（3个特点及3个保健重点）。特点：1.体格生长稳步增长 2.智能发育进一步成熟，是接受教育的重要时期 3.“学生病”增多保健重点：1.保证营养 2.加强教育，打好基础 3.防治学生病（七） 青春期(adolescence) 1020岁，一般女孩早两年从第二性征出现，到生殖功能基本成熟，身高停止增长 特点：1.生长发育第二高峰 2.生殖功能由发育到成熟 3.神经功能调节达到新水平 保健特点：1.保证营养，注意劳逸结合 2.做好青春期保健 3.注意心理卫生教育，打好人生观基础 生 长 发 育（growth and development）人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。小儿不是成人的缩影，处在不断的生长发育过程中是与成人最大的不同点。生长（growth）是指儿童身体和各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示生长的量的变化。发育（development）是指细胞、组织、器官功能上的分化与成熟。生长和发育共同表示机体量和质的动态变化。为什么要研究小儿的生长发育问题？ 了解个体/群体儿童当前的生长发育状态； 比较生长发育水平（个体、地域与国家）；发现某些隐匿性疾病（矮小GHD、先甲低等）；纠正不良生活方式。一、生长发育规律四大规律：（一）、连续性与阶段性（例、图示）各年龄段发育速度不均衡，是宫内生长发育的延续。小儿生长发育过程中存在着诸多不平衡性，表现在：各阶段生长发育速度不均等；同一阶段各系统器官发育不均衡；个体与个体、群体与群体发育有差异。（二）、系统器官发育的不平衡性 （例、图示）（三）、生长发育的一般规律（例） 由上到下；由近及远；由粗到细；由简单到复杂；由低级到高级。（四）、生长发育的个体差异应当重视的个体差异性，诸多影响因素决定了发育过程中的差异性。二、影响生长发育的因素（自学）（一） 遗传因素：小儿生长发育的“轨道”（trajectory），或特征潜力、趋向，由父母双方的遗传因素决定。（二） 环境因素1、 营养2、 疾病3、 母亲情况4、 家庭和生活环境 综上，遗传潜力决定了生长发育水平，同时这种潜力从受精卵开始就受到一系列环境因素的作用与调节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。 第一节完三、体格发育 常用指标：体重、身高、坐高、头围等。（一）、体重（weight） 1、体重：为各器官、系统、体液的综合重量。2、出生体重：与胎次、胎龄、性别及宫内营养相关 WHO: 男3.3kg；女：3.2kg 我国（2005年9市城区）： 男婴3.30.4kg；女婴3.20.4kg3、生理性体重下降原因: 进食不足, 胎粪排出, 水分丧失.特点：一型 常规型 见于足月儿生后34天达低点，710天恢复，丢失体重3%9% 二型 见于早产儿下降慢、恢复慢，34周后才恢复出生体重影响因素： 环境温度，喂养，疾病 4、体重增长规律 前半年体重（kg）增长最快。在生理性体重下降之后，开始迅速增长，年龄越小越明显。 34个月时为出生时的2倍，12月时为出生时的3倍（约10kg）。 12岁：体重增长2.53.5kg(平均3kg)，2周岁时达12kg. 112岁：平均年增2kg.（年龄2+8） 12岁以后：进入第二生长高峰，年增45kg5、意义：判断个体或群体的生长发育的状态；判断个体或群体的营养状态；为临床输血、输液及用药提供客观依据；了解正常体重变异范围：10%（二）、身高（standing height）代表头部、脊柱与下肢的长度。立位卧位（12cm）。 1、身高：从头顶到足底的垂直长度。年龄越小，身高增长越快。2、 增长规律： 出生时约50cm，前三个月等于后9个月的身高增值，生后第一年共增长25cm（前3个月，平均月增3.5 cm.）。一周岁75cm; 2周岁达87cm（85cm）.2岁至12岁：年增67 cm. 3、身高影响因素：遗传、内分泌、宫内生长、疾病、运动。 4、意义：反映了骨骼发育情况，正常变异：30% 5、身高相关因素：身高=头颈+躯干+下肢（长），上部量与下部量增长速度不同步，以耻骨联合上缘为界，身高=上部量+下部量。身体长轴中点的变化：随年龄增长而下移。出生时上部量下部量（6：4），中点在脐上；2岁时，中点在脐下；6岁时在脐与耻骨联合上缘之间；12岁时，中点落在耻骨联合上缘上（上部量=下部量）。（三）头围（head circumference，HC）经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度，为颅脑发育指标之一。出生：3234cm；前三个月等于后9个月的头围增值，6个月：44cm；12个月：46cm；24个月：48cm；5周岁：50cm；15周岁：5458cm。头围过小：头小畸形；头围过大：脑积水、部分佝偻病病人。2岁前测量最有价值。（4） 胸围平乳头下缘经肩胛角下缘平绕胸一周为胸围，胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围1-2cm；1岁左右胸围约等于头围；1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1com）四、骨骼与牙齿的发育 颅骨发育通过头围骨缝囟门来衡量，颌面骨（鼻骨、下颌骨）落后于头颅骨的发育。（一）前囟 1、构成：两块顶骨和两块额骨的边缘围成的骨性腔隙。 2、测量：对边中点的连线 3、发育规律 ：出生时：1.52cm ；前半年，随颅骨发育而增大；6个月后，渐骨化而变小；闭合：11.5岁4、意义 过小或早闭：脑发育不良；过大或迟闭：佝偻病、甲低；饱满：颅内压增高；凹陷：脱水、极度营养不良（二）长骨骨化中心，反映了长骨的生长成熟程度长骨干骺端软骨骨化长骨增长，骨膜下成骨长骨增粗。骨龄：用X线检查不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化、融合时间，并将其标准化，称为骨龄（bone age)。小婴儿（包括新生儿）拍膝关节片：左手正位，腕部10个骨化中心，头钩46（月），月、大、小4-6（岁）；三角2-3（岁）；舟骨 5-8（岁）；豆骨 9-13（岁），挠远6-7（月）；尺远 6-8（岁），一周岁时三块。1至9岁腕部骨化中心数等于：岁数+1。意义：重要诊断价值，落后：甲低、生长激素缺乏、肾小管酸中毒，超前：真性性早熟肾上腺皮质增生症。（三）牙齿乳牙，共20枚，萌牙生后到6个月(平均6个月)，周岁无牙为异常，出齐时间2到2.5岁（3岁前）。恒牙，28至32个, 新生儿期开始骨化, 6岁换牙：出第一恒磨牙, 12岁时出第二恒磨牙, 18岁时出第三横磨牙（也有不出者）, 20到30岁出齐。五、神经心理发育在小儿成长过程中，神经心理的正常发育与体格发育具有同等的意义。神经精神发育是建立在神经系统生长成熟的基础上的。曰 ；三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走； 四月认母会玩手，七妈一岁话出口。 第二节完计划免疫计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况而制定的免疫程序，通过有计划地使用生物制品进行预防接种，以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。1、 基础免疫：指1岁以内的婴儿初次免疫接种（5苗防7病）1岁以内婴儿各种预防接种实施程序表预防疾病结核病脊髓灰质炎麻疹百日咳、白喉、破伤风乙型肝炎免疫原卡介苗脊髓灰质炎减毒丸活疫苗麻疹减毒活疫苗为百日咳菌液、白喉类毒素、破伤风类毒素的混合制剂乙型肝炎接种方法皮内注射口服皮下注射皮下注射肌肉注射接种部位左上臂三角肌上端上臂外侧上臂外侧上臂三角肌初种次数12133每次剂量0.1ml1丸三型混合疫苗0.2ml0.20.5ml5ug初种年龄生后至2个月内2个月3个月4个月或2个月以上8个月以上易感儿3个月4个月5个月或3个月以上出生时1个月6个月复种4岁7岁1.52岁、7岁；百破二联类毒素注意点冷开水送服或含服，服后1小时内禁用热开水接种前1个月及接种后2周避免用胎盘球蛋白、丙种球蛋白制剂掌握间隔期，避免无效注射二、预防接种可能引起一些反应：（一）卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，812周后结痂。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染扩散，但不可切开引流。（二）脊髓灰质炎三价混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，但多数可以不治自愈。（三）百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重，应及时到医院诊治。（四）麻疹疫苗接种后，局部一般无反应，少数人可在610日内出现轻微的麻疹，予对症治疗即可。（五）乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应，个别发烧、局部疼痛，无需处理。三、其他疫苗国家未作强行规定。营养与婴幼儿喂养一、营养基础概述合理营养（nutrition）是满足小儿正常的生理需要、保证小儿健康成长的重要因素。营养素分为：能量、宏量营养素、微量营养素、其他膳食成分（1） 能量：是生命中一切生化过程和生理功能的基础，碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能量为4kcal，4kcal，9kcal。小儿对能量的需要包括5个方面：1、基础代谢率（BMR）：维持生命最基本生理活动所消耗的能量，占50%(婴儿约占60%)，婴儿基础代谢约55kcal/kg.d，7岁时44 kcal/kg.d，12岁时30 kcal/kg.d；成人占2530 kcal/kg.d。2、食物特殊动力作用（食物热力作用）：是人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多，主要用于体内营养素的代谢。如：蠕动、消化、吸收：婴儿占7%8%，年长儿占5%；糖类6%，脂肪4%，蛋白质30%。 包括摄入后即刻：胃肠道消化、吸收、胃肠蠕动；食物代谢过程中如脱氨基、高能磷酸键的转化等产生的热。 3、活动消耗：肌肉活动所需的能量。个体差异大，婴儿需1520 kcal/kg.d。 4、生长所需：为小儿所特需，与生长速度成正比，10月（蛋白质、脂肪均少）。各段母乳成份： 前段：蛋白质高、脂肪少 后段：蛋白质低、脂肪多（2） 优点： 1、营养丰富（1）蛋白质（1.5g/100ml；牛乳为3.3g/100ml）：蛋白质为牛乳的1/3。以乳清蛋白为主，酪蛋白少，乳清蛋白：酪蛋白比例为4：1（牛奶正好相反为1:4），乳清蛋白在胃内形成的凝块细小柔软，适于消化吸收。其中牛磺酸含量是牛乳的1030倍，初乳更丰富，对新生儿的脑发育重要。（2）脂肪（3.7g/100ml；牛乳为4.0g/100ml）：脂肪含量为3.54.5g/L。脂肪以脂肪酸为主，其中不饱和脂肪酸占51%（为必需脂肪酸），除含有丰富的亚油酸、亚麻酸外，还含微量花生四烯酸和PHA（22碳6烯酸），有利于婴儿脑发育。胆固醇含量为牛乳的3倍，有利于婴儿中枢神经系统髓鞘磷脂化。人乳中含有脂肪和蛋白水解酶，有利于脂肪和蛋白质消化吸收。（3）碳水化合物(6.9g/100ml；牛乳为5.0g/100ml)：含有6.5%7.5%的碳水化合物。人乳中糖最主要为乳糖，且90%以上为乙型乳糖，可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长及钙、镁和氨基酸吸收。 第三节完 （4）矿物质：总量为牛乳的1/3，减少婴儿的肾负荷。钙磷比例2：1，易于吸收。铁吸收率达50%，远高于牛乳（10%）。锌吸收率高。（5）维生素：营养良好的乳母可提供1岁以内婴儿所需的除D、K以外的各种维生素。值得提出的是，人乳中的维生素K含量仅为牛乳的1/4，且初生储量低，肠道菌群未建立不能合成维生素K，故新生儿生后常规肌注维生素K1 0.51mg以防止出血性疾病。维生素D含量少，婴儿应于生后3周补充维生素D10ug/d。2、 生物作用（1）缓冲力小，不影响胃酸浓度（2）营养性被动免疫 这是不可替代的免疫成分 免疫球蛋白：含有所有类型球蛋白，尤其是sIgA。SIgA有抗感染和抗过敏的作用。 含有大量的免疫活性细胞，如中性粒细胞、巨噬细胞等。可合成或产生补体、溶菌酶、乳铁蛋白、干扰素等细胞因子而发挥免疫调节作用。 乳铁蛋白：对铁有强大的螯合力，能夺走大肠杆菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌赖以生存的铁，从而抑制其生长。 其他：溶菌酶：非特异性保护因子，含量为牛乳的3000倍。可促进乳酸杆菌生长，水解细菌细胞膜上的粘多糖，溶解细胞膜而杀伤细菌。尚有如过氧化氢酶、抗葡萄球菌因子、补体和双歧因子等。低聚糖为人乳所特有，能够促进乳酸杆菌的生长。3、 生长调节因子牛磺酸、激素样蛋白、干扰素等。4、 其他 经济、方便、适宜，增进母婴感情，促进母亲产后恢复（三）哺乳要点1、开奶时间：正常分娩、母婴健康情况良好时，生后1小时内即可哺乳（瑞典10-15分钟开奶）。2、喂养方法：母婴同室，按需哺