北京经济技术开发区科技创新专项资金.doc

II-02 编号： 北京经济技术开发区科技创新专项资金申 请 表申请单位（盖章）：申请类别： 成果转化 A 成果转化 B 项目名称：联系人： 部门/职务：联系电话： 手机：电子邮件：申请时间： 年 月 日一、企业基本情况企业名称（全称）主营产品（服务）所属技术领域 电子信息技术 生物与新医药技术 航空航天技术 新材料技术 高技术服务业 新能源及节能技术 资源与环境技术 高新技术改造传统产业其他领域地址邮编法定代表人姓名手机身份证号电话传真电子邮箱注册时间注册资金（万元）其中外资（含港澳台）比例（%）经济类型国有独资企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）国有控股企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）非国有控股企业（有限责任公司 股份有限公司 其他企业）股权结构股东名称（前三位）股东性质（外资、内资）股权比例（%）何年何月认定为高新技术企业高新技术企业证书编号企业信用等级企业主营范围主导产品主导产品销售收入（万元）职工总数（人）大专以上学历的职工数（人）专职从事研究开发的科技人员数（人）高级技工、高级技师数（人）是否设立研发机构研发机构人数设立时间研发机构认定情况国家工程（技术研究）中心数（ ）国家重点实验室数（ ）国家认定企业技术中心数（ ）其他国家级研发机构数（ ）省级工程（技术研究）中心数（ ）省部级重点实验室数（ ）省级企业技术中心数（ ）其他省部级研发机构数（ ）创新投入产出情况上年研究开发经费(万元)技术引进经费(万元)消化吸收经费(万元)研发设备原值(万元)新产品（服务）收入（万元）新产品（服务）利润(万元)企业上年财务状况工业总产值（万元）销售收入（万元）增加值（万元）缴税总额（万元）税后利润（万元）出口创汇（万美元）资产总额（万元）固定资产（万元）资产负债率（%）上市情况（证券交易所）上海 深圳 香港 海外 准备上市 未上市质量体系、环境保护、职业健康等认证情况近两年是否有环保处罚记录有（何时由何机关作出何种处罚决定： ）无拥有自主知识产权情况近年专利（知识产权）申请数（件）发明专利实用新型专利外观设计专利软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权2005年（ ）2006年（ ）2007年（ ）2008年（ ）2005年（ ）2006年（ ）2007年（ ）2008年（ ）2005年（ ）2006年（ ）2007年（ ）2008年（ ）2005年（ ）2006年（ ）2007年（ ）2008年（ ）授权专利（知识产权）数（件）发明专利实用新型专利外观设计专利软件著作权、集成电路布图设计权主持或参与制定技术标准 是 否国际标准（项）国家标准（项）行业标准（项）近三年获得科技奖励情况获奖时间奖项名称授奖部门（单位）奖金额二、项目自主创新情况三、项目产业化水平四、项目实施目标五、经济、社会效益分析、风险分析六、项目实施的组织管理（含参与部门的分工、组织协调措施及项目运行机制、保障措施等）七、项目负责人情况姓名性别年龄学历从事专业职称固定电话手机传真邮编通讯地址Email主要业绩八、项目主要管理人员和技术人员情况姓名年龄学历职务（职称）从事专业在项目中的主要分工九、申请支持的金额及费用说明 单位：万元年份 年 年 年合计经费总额1、项目经费来源科目 年 年 年合计单位自筹市级以上拨款银行贷款本专项资金其他合计2、项目经费支出科目来源 年 年 年合计人员人工本专项资金其他来源直接投入本专项资金其他来源设计费用本专项资金其他来源装备调试费本专项资金其他来源委托外部研究开发费用本专项资金其他来源其他费用本专项资金其他来源合计本专项资金其他来源十、项目实施所需的其他配套条件十一、项目申请单位意见我单位现申请专项资金支持，并对以上所填内容的真实性负责。 单位负责人签字： （公章） 年 月 日十二、附件目录12填写说明1、“成果转化”分两类，“成果转化A”（编号代码TA）指“企业通过自行研发取得的专利技术成果”、“技术研发B” （编号代码TB）指“企业通过受让方式取得的专利技术成果”； 2、“经济类型”需对“（）”内的选项进一步选择；3、涉及到资金的单位为万元；4、“质量保证、环境、职业健康等体系认证情况”对制药企业还应包含通过国家GMP认证情况等；5、“近两年是否有环保处罚记录”是指申报年度及上一年度受到国家环保总局及地方各级环保部门的行政处罚；6、“授权专利（知识产权）数”是指在申报年度拥有的、经国内外有关部门授权并在有效期内的专利（知识产权）总数，不包括因放弃权利等原因提前失去效力的专利（知识产权）；7、本表用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可以适当附页。8、 获得专项资金支持的研发项目，经费使用一般包括以下内容：（1）人员人工：从事研究开发活动人员（也称研发人员）全年工资薪金，包括基本工资、奖金、津贴、补贴、年终加薪、加班工资以及与其任职或者受雇有关的其他支出。（2）直接投入：企业为实施研究开发项目而购买的原材料等相关支出。如：水和燃料（包括煤气和电）使用费等；用于中间试验和产品试制达不到固定资产标准的模具、样品、样机及一般测试手段购置费、试制产品的检验费等；用于研究开发活动的仪器设备的简单维护费；以经营租赁方式租入的固定资产发生的租赁费等。（3）设计费用：为新产品和新工艺的构思、开发和制造，进行工序、技术规范、操作特性方面的设计等发生的费用。（4）装备调试费：主要包括工装准备过程中研究开发活动所发生的费用（如研制生产机器、模具和工具，改变生产和质量控制程序，或制定新方法及标准等）。为大规模批量化和商业化生产所进行的常规性工装准备和工业工程发生的费用不能计入。（5）委托外部研究开发费用：是指企业委托境内其他企业、大学、研究机构、转制院所、技术专业服务机构和境外机构进行研究开发活动所发生的费用（项目成果为