PCNL护理查房崔辉.doc

PCNL手术笔记 太和县中医院手术室 崔辉一、病历资料姓名王某某，男，59岁泌外病区，27床，系“肉眼血尿一月余”入院。查体双肾区无隆起。左肾区压痛(+)叩痛(-)右肾区无压痛叩痛，输尿光行径区（-）膀胱区无膨隆，膀胱区无压缩。辅助检查：泌尿系B超提示左肾多发性结石 患者入院后肾功能检查提示肌酐增高，电解质正常 CT提示左肾结石 。诊断为 左肾结石。行左肾PCNL术二、应用解剖：泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。 肾：肾是一对位于腹后壁，脊柱两侧的蚕豆形状红褐色的实质性器官，属于腹膜外位器官，内缘中部凹陷部分叫肾门，是输尿管、肾动脉、肾静脉、神经和淋巴管的出入门户。肾由肾实质、肾盂和肾盏组成，位置相当于第12胸椎至第3要腰椎水平，右肾较左肾稍低12厘米。输尿管：位于腹膜外位的肌性管道，上起肾盂，下至膀胱三角，左右各一；长约2030厘米，分为上、中、下三段，即输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部。输尿管的三个狭窄：第1个狭窄：在肾盂与输尿管移行处；第2个狭窄：输尿管跨过髂血管处；第3个狭窄：输尿管膀胱连接处。肾结石进入输尿管时易嵌顿在这些狭窄处。三、适应症：1.各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜: (l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； (2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等; (3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 2.输尿管上段或连接部狭窄。3.取肾孟、输尿管上段的异物。 术前准备:1术前访视:术前1 天到病房访视患者， 与患者及家属积极沟通， 向患者介绍该手术的优点及详细介绍以往手术病例， 让患者了解手术的安全性和有效性， 并介绍手术室环境、 手术体位、 麻醉及与手术有关的注意事项， 减轻患者的恐惧心理和不安， 使患者正确客观的看待手术， 了解进入手术室后及麻醉前需要配合的注意事项， 以比较轻松、 良好的心态配合手术。2用物准备:基础器械敷料包(小扩创器械)、 导尿包、 脑科手术薄膜、 消毒的甘油、 无菌保护套、 F5, F6 双 J 管、 F3-F5输尿管导管、 3L 生理盐水,型冲洗管路、冷光源导线、 输尿管镜、 斑马导丝、 钛激光光纤， 筋膜扩张器 1套，F18 F20剥皮鞘 异物钳 3000ml的生理盐水数袋。仪器准备:摄像及显示系统、 冷光源、 钬激光碎石机、 B 超机、 液压泵。 截石位、俯卧位体位垫等。术前认真检查各种仪器的性能并调试到备用状态， 各种必需物品准备齐全， 并已做消毒灭菌处理。3环境准备：提前30分钟开放空调系统，将温度调制22-25度湿度调制50%-60%手术配合要点巡回护士配合:术前护理: 患者进入手术室后做好心理护理鼓励患者配合麻醉，建立V通道手术体位的摆放:先取截石位在输尿管镜下置输尿管导管， 然后改俯卧位重新消毒铺巾碎石。 由截石位转为俯卧位时，首先要将潮湿的床单用干布加盖，后将双上肢紧贴于体侧， 缓缓将患者转为俯卧位。注意动作协调， 始终保持患者的头、 颈、 胸椎在同一水平上旋转， 不能太猛太快， 同时应防止气管内导管的脱出。头部应置于有槽硅胶头垫上，以他的颚部和下颌部作为支点。气管插管可以从硅胶垫中间的槽引出来，这样可以避免压迫气管插管。病人双手臂置于垫有软垫的可调节托手架上，肩肘呈90伸向头部，远端关节低于近端关节，这样可以有利于病人双上肢的放松。双臂放在可旋转手托板上，肘微屈曲，肾区用软垫垫高。摆体位时务必使胸腹壁稍稍离开手术台面而呈悬挂状态， 以保持呼吸动作不受限。踝部背屈， 足趾悬空不受压， 术中密切观察体位垫的位置， 防止滑动变位，防止眼睛，面部受压。每30分钟到一个小时给患者易受压部位按摩，防止压疮。术中配合常规消毒铺巾， 并在手术野贴一脑外科手术膜 其引流袋口末端打结， 用无菌剪刀在打结上方剪几个斜小口， 置于污物桶内， 以利于术中结石的收集。俯卧位时， B超机和电视摄像系统位于病人对侧、 手术者能看见显示屏的地方，钬激光碎石机和液压泵位于患侧， 无菌器械台位于床尾， 正确连接各种导管、 纤维光束、 型冲洗管路等。根据术中需要调节摄像系统的亮度， 根据结石大小、 术者需要设置激光参数， 调整液压泵的流量以形成连续或脉冲较强的水流， 以利看清手术视野和碎石的排出。术中严密观察病人的生命体征、 血氧饱和度， 做好心电监护， 观察引流的冲洗液和尿液的颜色， 及时更换冲洗液， 注意冲洗液的温度，术后处理术后揩净患者皮肤上的血迹和消毒液为其穿好衣裤盖好被单注意保暖。搬运患者时注意将肾造瘘管、导尿管及引流袋、输液管等妥善放置防止导管脱。术后护送病人至病房与病房护士认着做好各项交接器械护士配合:整理器械:器械护士提前 15 分钟上台，整理好器械台后， 与巡回护士一起配合将环氧乙烷灭菌的专科用物取到器械台上并检查其完整性， 根据使用的先后顺序摆放整齐。 注意事项1，手术开始前一定要检查输尿管镜的完整性，镜头是否清晰，件数是正确2使用钬激光机器前一定要检查激光激光保护镜，镜板如有损坏不得使用光纤。使用钬激光光纤前也要检查，使用光纤检测镜检测光纤时如发现光纤输出端磨损不为整圆或圆内有小黑点，使用光纤剥离器或刀片处理直至输出端为圆形平面无小黑点后方可使用否则需更换新光纤。每次关机时应将钬激光参数调制最小后方可关闭，关机时不得使用紧急开关（红色按钮)。关机后将设备后面的电源开关关钬激光机器最长运行不得超过4分钟（最好每运行15到30秒时暂定一下）护理体会1做好术前访视， 使病人有足够的信心面对手术， 避免心理因素引起生理上的不适。2 预防术中低体温： 因术中要用大量的灌洗液冲洗， 一定要注意患者的保暖， 提前 30 分钟打开净化机组及空调，维持室温在 22 24， 灌洗液提前加温至 37左右， 消毒前要加盖被， 消毒后患侧用脑科黏贴膜保护好，防止术中外流灌注夜浸湿手术单， 保持手术单干燥， 增加患者舒适度。3做好术中无菌管理：因术中需要变换体位，稍不留意就会造成器械污染，所以要强化无菌观念。术中改变体位时注意保持器械、置入的输尿管导管、光纤、摄像头及进水管道等的无菌妥善固定好各管道及导线防止污染和脱落。排水端放在污水桶里接好污水， 防止污水外流造成污染。及时移走已满的血水。4保证术中仪器运作 ：经皮肾镜手术所用仪器设备多，护士要熟练掌相关仪器、 设备、 器械的连接、 使用装卸、 以及保养， 熟记各种参数范围， 掌握手术步骤和要点， 做到快速、 积极、 主动配合