心血管病常见用药误区 ppt课件

心血管病常见用药误区 1 盲目给药 主次不清 举例1 盲目用药 有证据的药治无证据的病 假病 给 真药 病例摘要 女 55岁 阵发性胸闷痛5年 伴失眠 心悸 劳累后及生气时诱发 几s hr 次 部位不固定 为丝丝拉拉针刺样 伴后背部持续性隐痛 按摩后或叹气后可减轻 多次ECG多导 T倒 低平 ST段下移0 05mV 无动态改变 平板运动 Bruce4级 未服 阻滞剂 血压有时偏高 否认糖尿病及吸烟史 有颈椎病史 已闭经2年 就诊查体 血压140 90mmHg HR88bpm ECG示非特异性的ST T改变 无动态改变 血LDL C3 4mmol L TG1 9mmol L HDL C1 4mmol L TC6 1mmol L 血Glu5 6mmol L 血ALT CK Cr及T3T4Tsh均正常 血粘度增高 外院诊断 冠心病 心肌缺血 高血压 高血脂 外院初步治疗 心痛定10mgtid 消心痛10mgtid 阿司匹林50mgqd 阿伐他汀10mgqn 倍他乐克25mgbid 间断点滴 活血化淤中药 常觉头痛 下肢踝部水肿 胸闷痛间断频发 本院诊断 胸闷痛待查 植物神经功能失调 高血压 1级 经对症 胸痛及顾虑严重 冠造影 本院调整治疗 1 药物 比索洛尔2 5mg qd 通心络3 tid 复方丹参滴丸10粒tid 芬那露0 2tid 2 健康教育 消除顾虑 3 鼓励体力活动 社交活动 4 改变生活方式 低盐 低脂 低甜食 控制体重 3个月后 胸痛明显减轻 血压120 80mmHg HR72bpmLDL C3 2mmol L TG1 7mmol LECG V1 V4T倒减轻 余 随访 病例分析与点评 1 中年女性 胸闷痛不典型 且平板运动阴性 无CHD危险因素 临床诊断不考虑冠心病 其胸闷痛伴后背部持续隐痛 颈椎病 2 顾虑严重 影响生活 工作 冠造适应症 冠造 排除CHD 但不主张对所有胸闷者 一律冠造 病例分析与点评 3 植物神经功能失调 更年期时 往往交感神经兴奋 故服 阻滞剂 合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药 4 因硝酸酯类可引起头痛 心痛定可致踝部水肿 心痛定早不推荐用于高血压 故将2药停用 病例分析与点评 5 因血压刚达高血压标准 血脂 低中危者 故先用治疗性生活方式改变 上述药物也有降压作用 使血压和血脂均达标 LDL C 3 4mmol L 6 症状重的功能性心血管症者 非药物疗法及改善心理可能更重要 应坚持活动 社交 药物三位一体疗法 辅助用药 口服镇静西药或中成药 不必输液 后者无证据 病例分析与点评 7 合并更年期综合症 必要时可请妇科医生评价或联合治疗 8 严重的植物神经功能失调者 抑郁或 和焦虑症 给予百忧解或 和罗拉等 必要时 可推荐看心理 精神科 病例分析与点评 9 有些医院 滥用血液流变学检查血粘度 绝大多数人血粘度都高 可见意义不大 抽血静脉淤血 放置后等因素均影响结果 迄今为止 血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义 尚未经大规模流调 临床试验的可靠证据证实 病例分析与点评 10 值得强调 优秀的心血管病医生 应该 不但会看器质性心血管病 而且还能调理功能性心血管症 结合 药物与非药物间 生理与心理间 中药与西药间 健康生活方式与社会和谐之间等 建立良好的医患互动 举例2 用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药 真病 给 假药 病例摘要 男性45岁阵发性 劳力性胸痛半年 快走时出现 胸骨后 手掌大小 有时伴咽部紧缩感 休息 舌下含NTG3 4m后缓解 高血压10余年 最高180 120mmHg 否认糖尿病等病史 吸烟20年 每日20支 体检 BP160 108mmHg HR92 m ECG大致 平板运动 Bruce2级 V1 V4ST水平下降0 1 0 3mV 腰围90cm BMI26 0kg m2 空腹血糖6 4mmol L 餐后2hr血糖11 6mmol L HbA1c7 2 血LDL C130mg dL 3 4mmol L TG250mg dL 2 8mmol L HDL C35mg dL 0 91mmol L UA450umol L 诊断 冠心病 劳力性心绞痛 高血压3级 极高危患者 血脂异常 代谢综合征 腹型肥胖 尿酸增高 高血压 高血糖 混合型高血脂 正在使用的治疗 阿司匹林50mgQd 心痛定10mgtid 复方降压片2 bid 氨酰心安6 25Qd 降脂丸 冠心丸 溶栓胶囊 丹等 间断打 活血通淤液体 服汤药 戴 护心卡 贴膜 等 本院调整治疗 阿司匹林100mgQd 阿托伐他汀20mgQn 美托洛尔25mgtid 替米沙坦80mgQd 双氢克尿噻12 5mgQd 硝苯地平缓释片10mgBid 消心痛15mgQid 配合改善生活方式 1周后 血压120 82mmHg HR60 m 空腹血糖5 6mmol L 餐后2小时血糖10 0mmol L 4周后 心绞痛减少 复查平板运动 虽仍 但Bruce3级达终点 V1 V4ST压低0 1mV 缺血程度减轻 阈值提高 血脂 血LDL C100mg dL 2 6mmol L TG150mg dL 1 7mmol L HDL C40mg dL 1 03mmol L BMI25 0kg m2 腰围88cm 冠造 LAD中段60 狭窄 未放支架 继续行 ABCDE 二级预防药物治疗 病例分析与点评 1 典型的CHD劳力性心绞痛 症状可确诊 应给予临床指南所推荐的用药 ABCDE 方案 只要无禁忌证 为何不用有证据的主药 在主药的基础上 才可用其他辅助药 但使用的有证据的药物已经不少 故将无可靠证据的药停掉 病例分析与点评 2 冠心病A B C D E疗法 A 阿司匹林 75mg 150mg ACEI ARB 低分子 肝素 不稳定时 B 阻滞剂 血压控制至理想水平 C 他汀类调脂药物 彻底戒烟 D 控制糖尿病 合理膳食 E 健康教育和继续教育 适量运动 病例分析与点评 3 因为是稳定性心绞痛 故可以平板运动试验行冠脉功能的评价 可显示 缺血的 罪犯血管 LAD 缺血程度和耐受性 缺血阈值Bruce2级 调整治疗后提高至3级 病例分析与点评 4 为高危病人 用他汀类强化调脂 阿托伐他汀既可降LDL C 又降TG 首先使LDL C达标 1 03mmol L 达标 5 合并代谢综合征 加强生活方式改善 血糖达标 6 1mmol L 体重减轻 与药物配合全面达标 病例分析与点评 6 替米沙坦 硝苯地平缓释片及美托洛尔 降压 降心率 心肌耗氧量降低 疗效协同 副作用抵消 7 应提高治疗效率 即一药多效 如替米沙坦 降压 降糖 改善胰岛素抵抗 改善左室重构及减少新发糖尿病 硝苯地平缓释片及比索洛尔 既抗心绞痛又降压 病例分析与点评 8 稳定性心绞痛狭窄 70 左右 不主张放支架 药物治疗进行二级预防 定期复查运动试验 9 若心绞痛变为不稳定时 或突发心梗时 应在强化药物的同时 选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法 PCI CABG 术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式 病例分析与点评 10 值得强调 优秀医生 既要坚持循证医学大方向 使用有肯定证据的药物 又要注意个性化原则 把握方向 分清主次 规范决策 合理用药 真病 给 真药 假病 给 假药 避免误区及合理用药的几点启示 1 避免误区 缺乏目标 或大 小目标倒置 不以指南选药 反而据基础研究或经验用无证据的疗法 纠正办法 转变观念 1 循证医学指南 源于大量RCT的可靠结果 且反复证实 科学性和可靠性最强 2 绝大多数知识来源于最可靠的间接经验 3 基础与临床间存在缺口 个体经验无法与循证证据抗衡 所以 临床用药前提须把握方向 治疗学的最高目标 延长生命 减少事件 提高生活质量 2 杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制 道听途说或看个案报道 未按GCP 临床试验规范 等法规使用所谓的新药或新疗法 强加不该承担的健康风险 纠正办法 临床决策参照GCP原则办事 加强学术委员会 IRB 和伦理委员会 EC 建设 所有的新技术 新疗法 新试验均应通过 两会 的审评与监控 制定 更新临床操作规范及路径 确保临床治疗科学 可靠 准确 安全 保护患者的权益 3 明确目标 推行全面达标性治疗 心血管病起病急 病情重 病死率及致残率高 同时它是可以预防和控制的 因此 在防治心血管病的全过程中 值得强调以下几点 1 分清楚大 小目标 大目标 改善预后或终点目标 即减少死亡率和延长生存 小目标 中间或阶段性目标 如控制血压 血脂及症状等 以减少心血管病事件 包括CHD心绞痛或心梗复发 心衰恶化 严重心律失常 以及需要手术或介入等 2 全面达标治疗 在冠心病治疗中 强调 五达标 血压达标 130 80mmHg 血脂LDL C 100mg dL 非HDL C 130mg dL 空腹血糖 110mg dL 生活方式达标 戒烟限酒 清淡饮食 适量运动 心理平衡 体重BMI 25kg m m 急性冠状动脉综合征 抗栓 抗凝 抗血小板达标 3 保持大 小目标相一致 譬如CHD的 ABCDE 疗法 正体现一致性 然而 要避免大小目标并不一致的情况 如 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏 远期病死率却反而增加 另如 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长期预后不利 4 大目标应高于小目标 对因治疗