心脏病重症病人危险评估临床应用课件

2020 2 21 1 心脏病重症病人危险评估 APACHE II的临床应用 郭树彬 2020 2 21 2 疾病评分系统的分类 疾病特异性评分 DiseaseSpecific 急性心肌梗死的Killip分级 心功能分级疾病非特异性评分 DiseaseSpecific APACHE分级等 2020 2 21 3 急性心肌梗死患者的Killip分级 2020 2 21 4 危重病评分产生背景 为了解危重病人病情的严重程度 选择正确的治疗方法 需要一种客观的 简便而实用的 能评估病情并对预后做出预测的评分方法 治疗干预评分系统 TISS 简化生理评分系统 SAPS 创伤评分系统 TSS 急性生理和慢性健康状况评估 APACHE acutephysiologyandchronichealthevaluation 2020 2 21 5 ICU评分系统 2020 2 21 6 APACHE系统 APACHE 因参数多 临床使用不便 有些项目趋于淘汰 APACHE 简便可靠 设计合理 预测准确 目前使用最为普遍 已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测 它可对患者的病情做出定量的评价 分值越高 表示病情越重 预后越差 病死率越高 APACHE 在APACHE 的基础上作了许多改进 设计更为科学 2020 2 21 7 APACHE的发展过程 60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制 2020 2 21 8 APACHE的发展过程 1978U S HealthCareFinacialAdministration华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组经3年对2000份病例的研究 1981年提出APACHE原型 APACHE APACHE 由两部分组成急性疾病严重程度的急性生理学评分 acutephysiologyscore APS 它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即 生命体征 和血液化验为基础 慢性健康状况评分 chronichealthscore CHS 2020 2 21 9 APACHE I评分方法 在患者入ICU后的前32小时内 检查并记录其34项生理学参数 选择这些参数的最差值进行评分 每项参数的分值0 4分 各项分值之和即为APS 最低0分 最高128分 2020 2 21 10 APACHE I评分方法 CHS则是指患者入ICU前3 6个月的健康状况 以字母A D表示A 健康 无功能障碍 B 轻至中度活动受限的慢性疾病 C 症状严重 但不严重限制活动的慢性疾病 D 活动严重受限 卧床不起或需住院的慢性疾病 APS与CHS组合在一起即为APACHE I的总分值 其范围为0 A至128 D 2020 2 21 11 APACHE I存在问题 Knaus等将APACHE 用于582例ICU患者 发现APACHE 分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关 但用于预测个体患者存活率或治疗需求时 其误差可高达11 APACHE 适用于ICU群体患者治疗结果比较 而不宜用于个体患者预后和所需监测 治疗水平的预测 2020 2 21 12 APACHE I存在问题 数据采集复杂 不易推广 项目太多 且某些项目记分欠明确或权重欠妥 适用于群体患者 而不宜用于个体患者预后和所需监测 治疗水平的预测 受治疗因素影响 未考虑年龄因素 2020 2 21 13 APACHE 的发展及应用 Knaus在临床研究的基础上进行了改进 以使ACHE系统进一步完善 更加实用 为此他们对APACHE 删繁就简 于1985年提出了APACHE 的修改本 APACHE APACHE 由急性生理参数 慢性健康状况 年龄等组成 分值范围为0 71分 分值越高病情越重 APACHE 公式中引用了45种急性疾病的权值 2020 2 21 14 APACHE 的改进 APACHE 与APACHE 比较 将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压 血乳酸浓度 血糖 白蛋白 中心静脉压及尿量等删去 由原来的34项变成12项 更方便实用 APS记录患者入ICU后前24小时内最差值 缩短检测时间 减少评分结果受治疗的影响 2020 2 21 15 更换部分检测项目 如将血尿素氮改为血肌酐 Cr 在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根 HCO3 测定等 调整了某些指标的权重 以强调有关损害对预后的影响 如将格拉斯哥 Glasgow 昏迷评分 GCS 单独记分 再以15减去实际GCS评分加入APS总分 急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值 纳入APACHE 总分 APACHE 的改进 2020 2 21 16 APACHE 的构成 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成 A项 急性生理学评分 APS 共12项生理参数B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 2020 2 21 17 A项 急性生理学评分 APS 前11项由临床最常用的生命体征 血常规 血液生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1 4分 正常为0分 在评价肺氧合功能 FiO2 0 5 用动脉氧分压 PaO2 作为评分指标如FiO2 0 5 则用肺泡 动脉氧压差 A DO2作为评分指标 2020 2 21 18 急性生理学评分 APS 说明 对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好 如无血气分析则以静脉血HCO3代替 如确定为急性肾功能衰竭 则将血肌酐 Cr 项的记分加倍 第12项为GCS 因GCS主要反映中枢神经系统功能 其评分越高 表示病情越轻 正常为15分 而APACHE 评分越高 表示病情越重 故以15减去GCS实际得分后再计入APS 以符合APACHE 评分越高病情越重的原则 注意 12项参数必须全部获得 否则会产生误差 2020 2 21 19 APACHE 急性生理学评分标准1 2020 2 21 20 APACHE 急性生理学评分标准2 注 如无血气分析 则以静脉血碳酸氢根 HCO3 浓度代替动脉血pH FiO2 0 5时只记录 A DO2 FiO2 0 5时只记录PaO2 急性肾功能衰竭时Cr分值加倍 2020 2 21 21 A DO2计算公式 吸入纯氧气时 100 A DO2 PAO2 PaO2 PB 标准大气压 47 饱和水蒸气压 PACO2 PaO2 760 47 PACO2 PaO2吸入氧气时 FiO2100 A DO2 PAO2 PaO2 PIO2 PACO2x FiO2 1 FiO2 R PaO2 PIO2 PACO2x FiO2 1 FiO2 0 8 PaO2PIO2 吸入气氧分压 呼吸空气时 0 2093x 760 47mmHg FiO2 吸入气氧浓度 呼吸空气时 20 93 吸入空气时 A DO2 PAO2 PaO2 20 PACO2x1 25 PaO2 20 PaCO2x1 25 PaO2 2020 2 21 22 Glasgow昏迷评分 GCS 注 全麻未醒的病人评分不准确 2020 2 21 23 参数取得时间问题 如果APACHE 能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定 意义更大 因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响 因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS 究竟是患者入ICU后最初APS更有意义 还是前24小时内最差的APS更有价值 有待更多的临床研究证实 2020 2 21 24 B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 2020 2 21 25 APACHE 年龄及慢性健康状况评分标准 指有严重器官功能不全或免疫抑制者 既往健康者除外 2020 2 21 26 C项 慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 心血管系统 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现 如心悸 气急 水肿 肝大 肺部啰音等 或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能 级标准 2020 2 21 27 慢性健康评分 呼吸系统 慢性限制性 阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 5 33kPa 或需呼吸机支持 肝脏 活检证实肝硬化 伴门静脉高压 以往有门脉高压致上消化道出血 肝功能衰竭 肝性脑病或肝昏迷史 2020 2 21 28 慢性健康评分 肾脏 接受长期透析治疗 免疫功能障碍 接受免疫抑制剂 化学治疗 放射治疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量类固醇激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 2020 2 21 29 Knaus等认为 在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时 不仅急诊手术较择期手术死亡率高 而且未手术者的死亡率也较后者高 这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关 因此给未手术者以急诊手术同样的计分 以上A B C三项之和即为APACHE 评分 慢性健康评分 2020 2 21 30 CASE1 男 71岁 因意识障碍5天来急诊就诊 既往有COPD病史40余年 日常活动明显受限 入院时各项检查如下 T 37 3 HR 102 分 RR 24 分 BP 155 85mmHgK 3 56mmol L Na 143 4mmol L Cr 51 1 mol L红细胞比积 26 7 白细胞计数 15 400 L血气分析 PH值7 25 氧分压67mmHg 神经系统查体 嗜睡状态 肢体活动及睁眼反应正常 2020 2 21 31 A T 37 3 0HR 102 分 0RR 24 分 0BP 155 85mmHg 0PaO2 67mmHg 1PH值 7 25 2K 3 56mmol L 0Na 143 4mmol L 0Cr 51 1 mol L 1红细胞比积 26 7 2白细胞计数 15 400 L 1Glasgow 15 12 3 合计得分10 2020 2 21 32 B 年龄的分 71岁 5合计得分 5分 2020 2 21 33 C 慢性健康计分 COPD 5合计得分 5分A B C 20分 2020 2 21 34 CASE2 女性 65岁 黑便2天 肝硬化病史10余年入院时检查如下 T 36 6 HR 98 分 RR 24 分 BP 148 74mmHgK 3 68mmol L Na 142 4mmol L Cr 52 5 mol L红细胞比积 24 5 白细胞计数 8 600 L血气分析 PH值7 4 氧分压 90mmHg 神经系统查体 意识混乱 肢体活动及睁眼反应正常 2020 2 21 35 A T 36 6 0HR 98 分 0RR 24 分 0BP 148 74mmHg 0PaO2 90mmHg 0Ph值 7 4 0K 3 68mmol L 0Na 142 4mmol L 0Cr 52 5 mol L 1红细胞比积 24 5 2白细胞计数 8 600 L 0Glasgow 15 14 1 合计得分4 2020 2 21 36 B 年龄的分 65岁 5合计得分 5分 2020 2 21 37 C 慢性健康计分 肝硬化 5合计得分 5分A B C 14分 2020 2 21 38 CASE3 患者 男性 27岁 主因电击后意识丧失7分钟来院就诊 既往体健 入院时查 T 36 3 HR 0 分 RR 0 分 BP 0 0mmHgK 4 1mmol L Na 141mmol L Cr 79 4 mol L红细胞比积 31 6 白细胞计数 7 700 L血气分析 PH值7 2 氧分压39mmHg 神经系统查体 昏迷 肢体活动及睁眼反应均无反应 2020 2 21 39 A T 36 3 0HR 0 分 4RR 0 分 4BP 0 0mmHg 4PaO2 39mmHg 4Ph值 7 2 3K 4 1mmol L 0Na 141mmol L 0Cr 79 4 mol L 0红细胞比积 31 6 0白细胞计数 7 700 L 0Glasgow 15 3 12 合计得分31 2020 2 21 40 B 年龄的分 27岁 0合计得分 0分 2020 2 21 41 C 慢性健康计分 无 0合计得分 0分A B C 31分 2020 2 21 42 APACHE 的临床应用 评估病情 有利于制定治疗方案 研究发现 危重病人实际所需的监测 治疗水平与APACHE 评分有密切关系 评分越高 所需的监测治疗密度越大 而对于评分较低的所谓 低风险监护收容 low riskmonitoredadmission 成员 预测和实际结果均不需要特别的监护 2020 2 21 43 APACHE 的临床应用 用评分选择手术时机 某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎 GP 是否需要手术 选择何时手术 2020 2 21 44 APACHE 的临床应用 动态危重疾病评分评价医疗措施的效果 观察药物疗效和医护措施的效果能够提供明确的量化数据 利用不同的评分方法从任何一个角度来进行评价 1997年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告 此疗法的临床效果与APACHE 分值明显相关 APACHE 分值高 提示预防腹腔感染的失败率高 2020 2 21 45 APACHE 的临床应用 危重疾病评分与质量控制病死率是衡量医疗水平的最有用指标 用病死率作横向比较 可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平 用病死率作纵向比较 可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势 但是如不分析病情的严重程度 单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的 APACHE 提供了客观的比较基础 有助于对医疗质量进行合理评价 2020 2 21 46 APACHE 的临床应用 危重疾病评价与入住ICU时间许多研究显示 危重疾病计分与入住ICU 或特护 时间及住院时间明显相关 早期确诊MODS和每日进行MODS评分 有助于预测疾病的发展趋势 预防和控制向脏器功能不全的发展 对于减少住院时间是非常重要的 对于危重患者来说 无论是死亡还是存活 MODS的发生强烈预示着入住ICU时间的增加 还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关 2020 2 21 47 APACHE 的临床应用 危重疾病的评分与医疗费用一份报告指出 美国医院内危重患者约占15 然而 其医疗费用等于其余85 患者的医疗费用 危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的 病情越重 动用医疗资源的频度越高 有许多研究显示 医疗费用与疾病的严重程度明显相关 2020 2 21 48 APACHE 的临床应用 用危重疾病评分控制组间的可比性在临床研究中 无论回顾性研究抑或前瞻性研究 我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平 然而 每个患者所患疾病不同 基础疾病不同 年龄和性别也不尽相同 即使是随机分组 也很难实现这一目的 采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例 控制组内和组间的可比性 2020 2 21 49 APACHE 的临床应用 科研需要 用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系用评分作为评价疾病严重程度的统一标准危重疾病评分用于学术交流 在临床会诊 病例讨论 汇报和统计等方面 用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度 言简意赅 在学术交流时 用评分描述病情有利于学者之间的沟通 2020 2 21 50 APACHE 的临床应用 通过APACHE 评分可以指导ICU资源的合理利用 把监测 治疗的重点放在真正需要的病人 已有报告将APACHE 评分作为指导第二个24小时操作的依据 2020 2 21 51 APACHE 的临床应用 预测预后 许多研究表明 疾病的严重程度与疾病的预后及严重并发症关系密切 有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分 但有些并发症是能够预防的 不少是操作者工作中粗疏或失误造成的 因此 动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防 例如ARDS DIC MODS 及早发现并发症的先兆或早期并发症 便于预防并发症的发展 2020 2 21 52 APACHE 的临床应用 对个体 individual 和群体 group 死亡风险 R 进行预测公式为 Ln 1 R R 3 517 APACHE 总分 0 146 病种风险系数 0 603上面公式仅用于急诊手术者 其中Ln表示自然对数 病种风险系数 2020 2 21 53 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 54 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 55 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 56 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 57 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 58 主要病种及其风险系数 非手术类 2020 2 21 59 52岁多发伤急诊手术后病人 其APS为15分 无慢性疾病史 CHS为0分 年龄为2分 故APS总分为17分 病种风险系数为 1 684 代入公式得 Ln 1 R R 3 517 17 0 146 1 684 0 603 2 1161 R R 0 1205R 0 108该病人的死亡风险率为10 8 如将个体死亡风险率相加 R 再除以病人数 N 即可获得群体死亡风险率 病例 2020 2 21 60 APACHE 系统评价 判断一个评分系统是否有效 主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率 Knaus等将APACHE 用于美国13所医院的5815例ICU患者 发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关 预测正确率达86 表明APACHE 是一种较好的疾病严重度评分系统 2020 2 21 61 APACHE 系统评价 APACHE 敏感性 特异性 准确性 预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为 敏感性 预测死亡而实际死亡例数 总实际死亡例数 100 特异性 预测生存而实际生存例数 总实际生存例数 100 2020 2 21 62 APACHE 系统评价 准确性 预测正确的生存和死亡例数之和 总病例数 100 预测阳性率 预测死亡而实际死亡例数 总预测死亡例数 100 预测阴性率 预测生存而实际生存例数 总预测生存例数 100 2020 2 21 63 APACHE 系统评价 根据评分对病情进行分类 比较治疗效果 APACHE 评分不但全面考虑各个因素 并根据每个因素的变异程度进行评分 能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度 可比性强 为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据 2020 2 21 64 APACHE 系统评价 有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量 Conlton综合了261个ICU的报告 发现所报道的总体死亡率从2 到42 不等 如此巨大的差距 原因是十分复杂的 高死亡率可能提示较差的医疗质量 同时也可能是危重病人比例较高的缘故 如不分析病情的严重程度 单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的 APACHE 提供了客观的比较基础 有助于对医疗质量进行合理评价 2020 2 21 65 APACHE 系统评价 Knaus小组在对APACHE 的研究中即发现 在进行研究的13个ICU中 实际死亡率有的高于预测值50 而有的却低于预测值50 据此可以看出其医疗质量的优劣 如果没有APACHE 作基础 是很难作出这种判断的 2020 2 21 66 APACHE 及其改进 APACHE 由APS 年龄评分和CHS三部分组成 每一部分的评分细则 或项目 和分值权重作了比较大的改进 主要有以下几个方面 每项参数的分值及总分值均较APACHE 高 例如APS为0 252分 年龄为0 24分 CHS为0 23分 总分为0 299分 且各项参数的最高分值不相等 同一个参数不同变化程度间的分值差异增大 扩大了急性生理学评分的项目 APS在APACHE 基础上新增了6个参数 分别是尿素氮 BUN 总胆红素 TB 血糖 BS 血清白蛋白 ALB 动脉二氧化碳分压 PaCO2 和尿量 2020 2 21 67 APACHE 急性生理学评分标准 2020 2 21 68 对中枢神经系统功能的评定 未采用传统的GCS法 而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动