缺血性脑梗死医学幻灯片课件

缺血性脑梗死 长征医院神经科周晖 脑卒中接诊流程 急诊病人 45分钟内完成 脑CT血常规生化检查凝血功能 规范记录时间 生病体征体格检查诊断和处理神经系统检查 或NIHSS 6小时内完成 溶栓治疗 rt PA或尿激酶 规范记录适应症 禁忌症 24小时内完成 血管功能检查 颈动脉超声 TCD等 48小时内完成 抗栓治疗 阿斯匹林或氯吡格雷 抗凝治疗 明确房颤引起 规范记录适应症 禁忌症 住院期间完成 评价吞咽困难并记录检查血脂 处理并记录严重瘫痪或卧床 有预防深静脉血栓措施并记录有健康教育内容或制度 有实施记录 出院时完成 继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷 有禁忌症需记录平均住院日 21天 住院费用 15000元 自费除外 特殊情况需要说明理由并记录 抗栓治疗 阿司匹林禁忌症 对阿司匹林或水杨酸过敏 胃十二指肠溃疡 出血倾向 出血体质 氯吡格雷禁忌症 对氯吡格雷过敏胃十二指肠溃疡出血倾向 出血体质 溶栓治疗 适应症 1 年龄18 75岁2 发病6h以内 急性缺血性卒中 无昏迷3 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重 NIHSS7 22分 4 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其它明显早期脑梗死改变5 患者或家属签署知情同意书 禁忌症 1 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2 近3个月有脑梗死或心肌梗死史陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外3 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者4 体检有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 禁忌症 5 已口服抗凝药 且INR 1 5 INR称为国际标准化比值 是从凝血酶原时间 PT 和测定试剂的国际敏感指数 ISI 推算出来的 INR 病人PT 正常对照PT ISI 48小时内接受过肝素治疗 aPTT活化部分凝血活酶时间超出正常范围 6 血小板计数 100 000 mm2 血糖 2 7mmol L 50mg 7 血压 收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg8 妊娠9 不合作 治疗方法 1 尿激酶 100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min2 rt PA 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先10 静脉推注 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 注意事项 1 将患者收到ICU或卒中单元进行监测2 定期进行神经功能评估 在静脉点滴溶栓药物过程中1次 15min 随后6h内 1次 30min 此后1次 60min 直至24h3 患者出现严重的头痛 急性血压增高 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物 紧急进行头颅CT检查 注意事项 4 血压的监测 溶栓的最初2h内1次 15min 随后6h内为1次 30min 此后 1次 60min 直至24h 如果收缩压 185mmHg或舒张压 105mmHg 更应多次检查血压 可酌情选用B受体阻滞剂 如拉贝洛宁 压宁定等如果收缩压 230mmHg或舒张压 140mmHg 可静滴肖普钠5 静脉溶栓后 继续综合治疗 根据病情选择个体化方案 注意事项 6 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝 抗血小板药 24小时后无禁忌症者可用阿司匹林300mg d 共用10天 以后改为维持量75 100mg d7 不要太早放置鼻饲管 导尿管或动脉内测压导管 治疗建议 1 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rt PA 无条件采用rt PA时 可用尿激酶替代2 发病3 6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择患者应该更严格3 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者 在有经验和条件的单位 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 治疗建议 4 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽5 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 抗凝治疗 适应证 可考虑选择性使用抗凝剂 1 心源性梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死 附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中2 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内动脉狭窄患者3 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的IMw预防深静脉血栓形成和肺栓塞 禁忌症 1 凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状2 有严重肝肾疾病3 高血压 血压 180 100mmHg4 活动性溃疡 外伤 先兆流产5 近期手术 妊娠和哺乳妇女6 急性细菌性心内膜炎7 肝素过敏 怀疑或确认的肝素诱导血小板减少症 深静脉血栓形成 DVT 预防 深静脉血栓形成危险因素深静脉血栓形成 DVT 的危险因素包括静脉血流淤滞 静脉系统内皮损伤和血流高凝状态 脑卒中后DVT可出现于发病后第2天 高峰在4 7天 有症状的DVT发生率仅有2 瘫痪重 年老及心房颤动者发生DVT的比例更高DVT更重要的并发症为肺栓塞 PE 脑卒中后约25 的急性期死亡是由PE引起的 建议 1 对于瘫痪程度重 长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防 可早期做D 二聚体筛选实验 阳性者可进一步进行多普勒超声 核磁共振显影 MRI 等检查2 鼓励患者尽早活动 腿抬高 穿弹性长筒袜 尽量避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 建议 3 对于有发生DVT及PE风险的患者可预防性的给予药物治疗 首选