急性肾功能衰竭的透析治疗课件

急性肾功能衰竭的透析治疗 张训第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所 急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征 Glassock2001 液体负荷过度 肺水肿 高钾血症 血清钾 6 5mmol L 代谢性酸中毒 血pH 7 15 伴有症状的严重低钠血症 血清钠 120mmol L 心包炎脑病 精神错乱 肌阵挛性反射 抽搐 昏迷 尿毒症症状高分解代谢 血尿素氮每日升高 30mg dl 血肌酐 2 0mg dl 清除毒素 乙二醇 水杨酸等 毒物中毒 严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF肾前性氮质血症血肌酐可达1149 2umol L血肌酐不是GFR的良好指标ARF时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多ARF是非稳定状态肌酐生成 容量分布和排泄 残余肾功能 达到平衡时 血肌酐才保持在稳定水平 此需一周时间 透析前血肌酐值对预后的影响 张文贤 张训等 解放军医学杂志2002 27 641 早 晚期肾替代治疗指征 早期肾替代治疗指征发生ARF后血肌酐 310 mol L在充分补充血容量的同时 用大剂量速尿 一次量400mg 后6小时内尿量无增多合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征水钠潴留严重 出现急性肺水肿和脑水肿等血钾 6 5mmol L或心电图提示高钾高分解代谢型 每日BUN上升 14 3mmol L 血肌酐上升 177 mol L 非高分解代谢型 血肌酐 442 mol L少尿或无尿48小时以上 早 晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的维持水电解质 酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件 因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗 organsupport 两个概念 威胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征 营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒 清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征 ARF时透析方式的选择 ARF时的透析剂量与频率 ARF为非稳定状态且呈负氮平衡应用血管活性药物改变了尿素分布容积实际透析剂量低于医嘱剂量对透析的耐受性差 低血压时降低血流量无肝素透析血管通路的再循环透析后尿素反跳 透析后30分钟仍未消失 透析频率对ARF预后的影响 SchifflNEJM2002 346 305 血液透析的特点 两种透析方法的预后 死亡率为意向分析 死亡相对危险性 oddratio 多因素逻辑回归分析 总结 70kg体重病人 如欲维持BUN在80mg dl每周需透析4 4次 BUN在60mg dl 每周需透析6 0次 clark 本组平均体重为72kg 每日透析组每周透析6 2次危重ARF病人不宜用隔日透析治疗 透析膜生物相容性对预后的影响8篇前瞻性研究的荟萃分析 急性肾功能衰竭时的营养支持 原则 危重病人不能因伴有ARF而限制营养支持因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小 ARF时蛋白质与AA的需求 非高分解代谢或利尿期蛋白质需0 97 1 3g kg d危重及高分解代谢且接受透析治疗者 HD CRRT PD 蛋白质摄入量为1 2g kg d 最大为1 5g kg d过多不会改善氮平衡 只会增加含氮废物生成 能量需求 不宜超过基础能量消耗 BEE 25 30kcal kg d 的130 即35kcal kg dBEE计算公式男性66 47 13 75 BW 5 身高 6 67 年龄 女性65 51 9 56 BW 1 85 身高 4 67 年龄 平均BEE为25kcal kg d 能量需求 BEE 应激因子 手术后 无并发症 1 0长骨骨折1 5 1 30癌1 10 1 30腹膜炎 败血症1 20 1 30严重感染 多发创伤1 20 1 40烧伤1 20 2 00 营养干预对ARF肾功能与病程的影响 缺血或中毒的ARF模型 注射AA增加代谢加重缺血性损伤注射为ARF设计的AA可预防此副作用 甘氮酸 丙氨酸 牛磺酸可减轻肾小管损伤 精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤AA与蛋白质刺激肾储备功能 肝肾综合征注射AA后RPF增加25 提高GFR人类初步报告表明 注射AA可保持利尿 减少利尿剂 提高GFR 但在创伤 休克 大手术后即刻 摄入大量营养物质有害 营养补充 个体化 依据蛋白分解程度分为三类无高分解代谢UNA比氮摄入量高 但 5g d 如肾毒性物质 血型错配输血致ARF 口服补充即可中度高分解代谢UNA比氮摄入量高5 10g d 常合并感染 创伤 需鼻饲或静脉补给严重高分解代谢UNA比氮摄入量高10g d以上 见于严重创伤 烧伤 感染和MODS 需鼻饲或全静脉营养 ARF病人营养物质需要量 胃肠道营养 口服高质量蛋白质 开始0 6g kg d 逐渐加至0 8g kg d HD病人1 0 1 2g kg d PD病人1 4g kg d鼻饲的各种处方还不能抗衡分解代谢和营养异常 静脉营养 开始用半量 数天内增至全量 24小时均匀输入葡萄糖主要能量来源 总量5g kg d 过多生成脂肪 肝脂肪浸润 高碳酸血症控制血糖水平 短时间高糖血症也有副作用应用胰岛素剂量应 4u hr外源性胰岛素与内源性胰岛素无反馈 脂肪 危重病人的热量来源 占20 25 剂量1g kg d优点 热量高 渗量低供给必需脂肪酸 防止缺失综合征肝脂肪堆积发生率低 CO2生成少脂肪是细胞膜成分 是激素 PG和白三烯的前身 ARF时的脂质代谢异常不妨碍输入脂质ARF时长链和中链TG的清除无差别 增加中链TG并不能提高机体利用脂肪高脂血症 TG 350mg dl 高凝状态 酸中毒 血pH 7 25 循环障碍禁用 氨基酸 EAA或BCAA不能纠正ARF的氮失衡和提高血浆蛋白水平ARF时组 精 酪 丝 半光氨酸成为条件EAA 缺乏时血浆AA水平异常酪氨酸水溶性低 用含酪氨酸的二肽 甘氨酰酪氨酸 Fresenius 谷氨酰胺在水溶液中不稳定 以二肽形式加入溶液中 Fresenius Nephrotect 谷氨酰胺在改善氮代谢异常中有重要作用 支持免疫功能 保护胃肠道屏障 在分解代谢时为条件EAA ARF病人补充谷氨酰胺者14 23存活 未补充者4 24存活 P 0 02 营养支持的原则 蛋白质摄入量 1 5g kg d非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求 补充热量消耗ARF的营养支持与危重病人无区别胃肠道仍是补充营养的最好途径 即使口服小量也有利于恢复肠道功能全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过2周以上 小结 CRF的营养治疗不适用于ARF营养补充是支持疗法 关键是治疗原发病营养补充需从量向质转变 注意营养物质的特殊作用 谷氨酰胺 腹膜透析治疗急性肾功能衰竭 PD与HD治疗ARF的死亡率 各种透析方法治疗ARF时小 中分子物质的每日平均清除率 ml min ARF时应用PD治疗并发腹膜炎的致病菌 HD与PD治疗ARF时的并发症 两种评价急性肾衰病人预后及肾脏转归积分模型的比较 张文贤张训侯凡凡陈平雁 中华内科杂志2002 41 769 目的 对疾病严重程度进行积分是预示病人预后 评价治疗效果 比较不同资料的重要方法 肾脏替代治疗问世后 肾功能衰竭病人仍可依赖透析生存 于是出现了病人预后与肾脏预后分离现象 本文比较APACHE 和ATN ISI两种积分方法对急性肾衰 ARF 病人预后和肾脏转归的评定价值 材料与方法 回顾分析南方医院近10年422例ARF病人资料 在发生ARF后24小时内进行APACHE 和ATN ISI积分 肾脏转归包括肾功能恢复 血肌酐正常 肾功能不全 血肌酐 133umol L 尚不需透析治疗 和依赖透析三种 在发生ARF后30天 45天和60天进行判别分析 APACHE 积分法AcutePhysiologyandchronicHealthEvaluation 包括A生理变量 体温 MAP 心率 呼吸 PaO2 血pH HCO3 Na K Cr 血球压积 白细胞 Glasgow昏迷评分B年龄C慢性健康评分 手术 脏器功能障碍 免疫缺陷APACHE A B C ATN ISI积分法AcuteTubularNecrosis IndividualSeverityIndex ATN ISI 0 032 年龄10年 0 086 性别 0 1099 肾毒性 0 109 少尿 0 116 低血压 0 122 黄疸 0 150 昏迷 0 154 神志清楚 0 182 辅助呼吸 0 21 结果 一 判断病人预后随着积分值增加 病人死亡率升高 APACHE 积分 Jamec报告 34者无一例存活 MayoClinProc1996 71 117 APACHE 积分值与死亡率呈正相关 r 0 525 P 0 01 05101520253035 死亡率 APACHE 积分值 ATN ISI积分 Lia o报告 0 9者无一例存活 Nephron1993 63 21 ATN ISI积分与死亡率的关系 r 0 671 P 0 01 00 10 20 30 40 50 60 70 80 91 0 死亡率 ATN ISI积分值 预测死亡率与实际死亡率的比较 本组病人实际死亡率为38 6 ATN ISI的预测死亡率为34 1 APACHE 的预测死亡率为32 9 判别符合率 以病人预后为因变量 积分值为自变量进行判别分析 APACHE 的判别符合率为77 0 ATN ISI的判别符合率为86 4 对ARF病人预后的判断 ATN ISI积分优于APACHE 积分 二 判断肾脏转归 两种积分对肾脏转归的判别符合率 积分模型应具有以下特点 有效敏感性及特异性高早期在疾病初期作出判断简单重复性好通用轻 重病例均可用分辨率高APACHE 与ATN ISI积分对病人预后均有较好的预示效果 对肾功能转归的判断ATN ISI优于APACHE 且计算方法简单 建议在ARF病人使用ATN ISI积分 急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑 应用利尿剂的依据 袢利尿剂可改善肾髓质氧合 因其阻断主动转运而降低氧耗降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞袢利尿剂可能是血管扩张剂 临床应用 袢利尿剂可使少尿型ARF转为非少尿型ARF 有利于控制水电解质平衡 但未改善预后确定速尿的一次最大剂量为400mg心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害袢利尿剂不能预防造影剂肾病 ARF时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响Mehta等JAMA2002 288 2547 Mehta等回顾分析美国加洲四个医疗中心6年552例ICU的ARF病人 以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组 未用利尿剂者为对照组判断预后指标为 住院死亡率 所有原因 肾功能未恢复 死亡与肾功能未恢复的联合预后 结果 会诊时已用利尿剂者326例 59 主要应用对象是 老年有心力衰竭病史肾毒性ARF急性呼吸衰竭BUN水平较低以相关协变量和倾向积分 去除非随机因素 纠正后 用利尿剂组住院死亡率增加68 死亡与肾功能未恢复的相对危险性增加77 危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者 利尿剂反应以利尿剂剂量 速尿mg 除以尿量 ml 计算 结论 危重病人伴ARF者应用利尿剂增加死