脑出血医学课件

脑出血IntracerebralHemorrhage 原发性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病3 4以上存活者遗有不同程度残疾 概念 高血压 最常见病因 HBP1 3可发生脑出血脑出血者93 1 有HBP病史 病因与发病机制 1 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病梗死后脑出血 抗凝及溶栓治疗 脑软化后出血 大多数HBP者伴有脑动脉粥样硬化脑血管受损出血 HBP使小血管壁变脆弱 尤其当平滑肌被纤维或坏死组织代替时微小动脉瘤形成与破裂 病因与发病机制 2 发病机制 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 病理 高血压性脑出血发生部位 80 幕上基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 壳核出血 豆纹动脉 常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血 大脑后动脉深支 丘脑膝状体动脉及丘脑穿通动脉 常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室 1 高血压性脑出血常发生于45 65岁 男性略多活动 激动时发病 多无预兆剧烈头痛 呕吐 血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊与昏迷 壳核与丘脑 高血压性脑出血2个最常见部位 临床表现 轻型多为壳核或丘脑的小量出血 表现为 三偏 1 基底节区出血 重型多为壳核或丘脑的大量出血 血肿侵及内囊或破入脑室 病情凶险 出现意识障碍 极重型可出现四肢强直性痉挛 脑膜刺激征 头痛 呕吐 失语症 视野异常 临床表现 2 脑叶出血 皮质下出血 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 3 脑桥出血 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48小时内死亡 临床表现 3 脑桥出血 小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍 可恢复较好 临床表现 4 小脑出血 轻型 眩晕 呕吐 共济失调与眼震重型 颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 临床表现 5 脑室出血 小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视与浮动病情危笃 迅速死亡 临床表现 CT检查 首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 不作为高血压脑出血首选检查 但诊断更精确特别适用于脑干 小脑出血检查区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象 辅助检查 2 MRI检查 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 辅助检查 3 数字减影脑血管造影 DSA 检出 无CT检查条件无颅内压增高表现 辅助检查 4 CSF检查 脑压增高CSF洗肉水样 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 高血压性壳核 丘脑 脑叶出血须与脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 CT 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干与小脑梗死 CT MRI 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 2 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔与意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位 1 内科治疗 治疗 治疗 血压处理 合理降压 舒张压约100mmHg 2 控制血管源性脑水肿 3 止血药 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓 血压升高 呼吸节律变慢 意识水平下降等小脑半球血肿量 15ml或蚓部 6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血 特别是AVM所致与占位效应明显者 1 手术适应证 治疗 2 外科治疗 高血压脑出血临床分级1级病人出血少 30ml 无需手术 内科保守效果好2 4大多数适于手术治疗 其中以2 3级手术效果佳5级病情危重 死亡率高 手术难以奏效 不宜手术 深昏迷 两侧瞳孔散大 光反射消失 有去脑强直发作者并发严重心 肝 肺 肾疾病消化道出血者 2 非手术适应证 治疗 开颅血肿清除术 中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术立体定向血肿引流术脑室引流术 脑室出血 3 常用手术方法 治疗 手术时机的选择 超早期手术 发病6 7小时内手术早期手术 发病后1 3天内手术延期手术 发病3天后手术高血压脑出血需手术者 应尽量在发病后6 7小时内进行超早期手术 病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复 提高生活质量 3 康复治疗 治疗 预后与出血量 部位 病因与全身状况有关脑干 丘脑与大量脑室出血预后差 预后 蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage 多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂 血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病 概念 SAH约占急性脑卒中的10 15 先天性脑底动脉瘤 约占50 动静脉畸形 动脉硬化Moyamoya病其他 霉菌性动脉瘤 颅内肿瘤 垂体卒中 脑血管炎 血液病与凝血障碍疾病 颅内静脉血栓 抗凝治疗并发症等原因不明占10 病因 发病机制 1 病因 病因 发病机制 2 发病机制 脑血管的特殊解剖结构 血管病变 动脉瘤 血压升高 出血 多为单发 病理 病理生理 1 病理 动脉瘤破裂频率颈内动脉与后交通动脉 大脑前动脉与前交通动脉80 椎基底动脉与分支20 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 各年龄组均可发病 以40 70岁为多 临床表现 发病突然 常有情绪激动 用力排便等诱因 头痛 恶心 呕吐等为常见症状 半数病人有不同程度意识障碍 部分病人出现抽搐 精神症状 脑膜刺激征明显 也可出现视网膜和玻璃体后片状出血 少数出现视乳头水肿 后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹 老年SAH患者临床表现不典型 易漏诊 误诊起病较缓慢头痛 脑膜刺激征不明显意识障碍 脑实质损害症状严重常以精神症状起病 临床表现 常见并发症再出血 recurrenceofhemorrhage 病情稳定后突发剧烈头痛 呕吐 痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作颈强 Kernig征加重复查CSF鲜红色20 动脉瘤患者病后10 14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm CVS 严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征 但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期 病后10 14d 死亡 伤残的重要原因确诊用TCD DSA 临床表现 心律失常 低钠血症 抽搐 正常颅压脑积水发生于出血后数月至数年是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡 上视受限 外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90 以上的SAH 2 若CT不能确诊SAH 可腰穿 CSF检查均匀一致血性CSF压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变 3 4w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险 3 DSA可确诊SAHDSA可确定动脉瘤位置 血管走行 侧支循环 血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 4 TCD监测SAH后脑血管痉挛 发病急骤 出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查证实蛛网膜下腔有血 诊断 鉴别诊断 1 诊断 1 高血压性脑出血也可见反应迟钝 血性CSF明显局灶性体征偏瘫 失语等 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 SAH与脑出血的鉴别要点 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 颅内感染结核性 真菌性 细菌性 病毒性脑膜炎等可有头痛 呕吐 脑膜刺激征 先有发热CSF检查提示感染 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 一般处理绝对安静卧床4 6w避免用力排便 咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂头痛可用止痛药保持便通用缓泻剂选用镇静剂及镇痛剂有脑水肿者给予脱水剂注意营养支持 防止并发症 治疗 1 内科治疗 2 止血剂的应用6 氨基己酸肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成 治疗 1 内科治疗 止血芳酸立止血 维生素K3等 3 防治脑血管痉挛尼膜通 Nimotop 10 20mg d i v 滴注1mg h 共10 14d或尼莫