CHADS2及CHA2DS2-VASc评分.docx

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南：非瓣膜房颤患者卒中风险评估CHADS2评分系统C:心力衰竭，H:高血压，A:年龄75岁，D:糖尿病病史，S:卒中病史低度风险组（CHADS2评分=0），推荐每日一次，口服阿司匹林；中度风险组（CHADS2评分=1），依据患者的选择及对患者的获益/风险比，推荐口服阿司匹林或者华法林（INR:23）；高度风险组（CHADS2评分2），除华法林的禁忌症外，推荐长期使用华法林抗凝治疗。CHADS2 评分系统存在一定的争议与缺陷：1.“中度风险”组（CHADS2评分=1）的房颤患者中，如何把握好华法林的用法？华法林存在一定的局限性，如安全性（可能引起致命性出血），有效治疗窗口窄、在长期使用中还受INR监测的稳定性的影响。因此临床医师如何根据房颤患者的获益/风险比选择适当抗凝药物进行个体化治疗是难点；2.对于女性，或年龄6574岁年龄段，或合并外周血管疾病的房颤患者缺乏系统的卒中风险评估，这样可能会导致临床医师在制定抗凝方案会过于担心过量华法林引起出血并发症，而忽视了对潜在血栓栓塞事件的预防。在5项房颤卒中风险分析的随机对照研究中(AFASAK Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation, SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial, BAATAF Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation, CAFA Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study, and SPINAF Stroke Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation)一致发现, 年龄是卒中的重要危险因素，并且可作为独立因素预测缺血性卒中的发生。在3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI, ATRIA, SPAF）以及Framingham，Euro Heart Survey，Copenhagen City Heart Study的观察研究中提示，女性性别因素是房颤卒中发生的独立危险因素之一。2010年ESC房颤指南：CHA2DS2-VASc评分系统增加了对血管性疾病（V），年龄65至74岁（A）及女性性别（S）的评估更加严格的抗凝治疗方案：（1）对于CHA2DS2-VASc评分为0分患者，可不行抗凝治疗或仅需要阿斯匹林治疗；(2) 对于CHA2DS2-VASc评分1分患者,建议优先选择口服抗凝剂（OAC）或阿斯匹林替代治疗；（3）对于CHA2DS2-VASc评分2分患者，建议选择口服抗凝剂（OAC）治疗CHA2DS2-VASc与CHADS2评分系统相比主要有以下两个特点：1）更全面广泛的评分内容（首次将性别、血管性疾病、6574岁年龄段纳入）；2）提出“主要危险因素”概念：年龄75岁、有血栓栓塞作为主要危险因素，并在评分中计为2分，其他评分指标为“次要危险因素”。Lip 教授在2010 的Chest杂志上发表用CHA2DS2-VASc评分系统关于房颤的欧洲心脏调查显示：1）CHA2DS2-VASc评分系统中的“低风险组”患者比例约为9.2，且该组房颤患者在随访中未观测到任何血栓栓塞事件的发生；2）CHA2DS2-VASc评分系统中的“中度风险组”患者比例仅为15.1，而传统的CHADS2评分系统中的“中度风险组” 患者比例高达61.9，因此CHA2DS2-VASc评分系统对“中度风险组” 患者评估起到了更精细化的作用；3）CHA2DS2-VASc评分系统对“高风险组”患者的血栓栓塞风险评估也有明显的改善， CHA2DS2-VASc评分系统对“高风险组”患者的预测值可以提高到0.606。虽然Framingham评分系统对“高风险组”患者的预测值可以更高达到0.638，但该评分系统因评分指标过于复杂且需要更大的统计学样本以及更严格的风险评估，因此在不便于临床医师的具体操作。最近2011年丹麦哥本哈根大学医学院亦在英国医学杂志（BMJ）发表一篇重要的报道，与CHADS2评分系统相比，新CHA2DS2-VASc评分系统对于预测房颤患者血栓栓塞和卒中事件风险上更准确。该研究依据研究标准最终入选了1997年2006年间丹麦73538位未接受维生素K拮抗剂治疗的非瓣膜性房颤住院病人。分别使用CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者血栓事件风险（低、中、高风险），主要研究终点是出现卒中和血栓栓塞事件。该项研究得出了重要结论：1）相对于经典的CHADS2评分系统，新的CHA2DS2-VASc评分系统在 “高风险组”患者中更具有优势；2）新的CHA2DS2-VASc评分系统更能准确评估具有真正意义上的“低风险”患者8。CHADS2分数CHADS2分数校正后卒中率（/年）充血性心力衰竭101.9高血压112.8年龄75岁124.0糖尿病135.9卒中/TIA/TE248.5512.5最高分数6618.2表二CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（/年）充血性心衰/左室功能障碍100高血压1