肝胆疾病的生物化学检验课件

第十章肝胆疾病的生物化学检验 左云飞 KEYPOINTS Biochemistrymechanismsofhepaticcirrhosis hepatomaandhepaticencephalopathyetal Laboratorydiagnosisofacutehepatitis chronichepatitis hepaticcirrhosis hepatomaandhepaticencephalopathyetal MajorObjectives 掌握常见肝胆疾病的临床生物化学 肝胆疾病的实验诊断 重点肝硬化 酒精性肝病 肝昏迷 肝癌等的生物化学诊断指标 难点肝硬化 肝性脑病和肝癌发病的生物化学机制 BriefContents 第三节常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断第四节常用肝功能试验的选择及组合 病例分析 简要病史 患者刘某 女 50岁 三天来出现食欲减退 厌油 乏力 全身不适等症状 同时发现尿液颜色变深 呈暗褐色并逐渐加重 体检发现右上腹有触痛 肝区叩击痛阳性 实验室检查 血清总胆红素68umol L 其中直接胆红素15umol L 间接胆红素53umol L AST835U L ALT1900U L ALP390U L GT324U L 总蛋白65g L 白蛋白41g L 问题 该患者的诊断是什么 第三节常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断 一 急性肝炎 acutehepatitis AH 急性黄疸型肝炎多见于甲型肝炎和戊型肝炎 病程的阶段性较为明显 急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎 可发生任一型病毒性肝炎中 由于无黄疸不易被发现 因而成为重要的传染源 一 急性肝炎的代谢紊乱 胆红素代谢紊乱 糖代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 二 急性肝炎的实验诊断1 血清酶 ALT AST AKP GGT 2 血清和尿胆红素相关检查3 凝血酶原时间4 血氨浓度 肝性脑病 5 其他实验室检查 病例分析 简要病史 患者刘某 女 50岁 三天来出现食欲减退 厌油 乏力 全身不适等症状 同时发现尿液颜色变深 呈暗褐色并逐渐加重 体检发现右上腹有触痛 肝区叩击痛阳性 实验室检查 血清总胆红素68umol L 其中直接胆红素15umol L 间接胆红素53umol L AST835U L ALT1900U L ALP390U L GT324U L 总蛋白65g L 白蛋白41g L 问题 该患者的诊断是什么 分析要点 根据上述病史和初步的实验室检查资料 发现患者起病急骤 有类似于感冒的病史如乏力 全身不适等症状 说明有病毒感染的可能 再加上有厌油 食欲减退等消化道症状 故可以推断感染的部位可能是消化道 而实验室检查结果是AST和ALT活性明显升高 表明有急性肝细胞损害 患者有高胆红素血症 ALP活性增加 表明有一定程度的胆汁淤积 但从检验结果看 主要是间接胆红素升高 说明黄疸的主要原因不是胆汁淤积引起 GT水平升高支持有肝病存在 血清蛋白质浓度变化不大 说明属于疾病早期 综合以上分析 该患者最可能的诊断为急性病毒性肝炎 二 慢性肝炎 慢性肝炎 chronichepatitis 急性肝炎病程持续在一年 国外定为半年 以上者即为慢性肝炎 其中乙型肝炎占绝大多数 80 近年也有丙型肝炎 慢性持续性肝炎 慢性活动性肝炎 一 慢性肝炎的代谢紊乱 在慢性肝炎时 A G比值就会发生变化 酶的合成改变 影响机体的正常代谢 二 慢性肝炎的实验诊断 转氨酶 GGT 清蛋白和A G比值 三 肝硬化 肝硬化 livercirrhosis 是各种原因所致的肝脏慢性 进行性的弥漫性改变 肝硬化的发病主要原因 病毒性肝炎 酒精中间代谢产物乙醛导致的肝硬化 遗传性和代谢性疾病 肝脏瘀血 慢性充血性心力衰竭等疾病 化学毒物或长期服用某些药物 一 肝硬化的代谢紊乱 糖代谢紊乱 葡萄糖耐量受损或肝源性糖尿病 脂代谢紊乱 肝脏是合成血脂及脂蛋白的重要器官 蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成障碍 凝血障碍 氨基酸代谢紊乱 胆汁酸代谢紊乱 胆固醇7 羟化酶及12 羟化酶活力降低 电解质代谢紊乱 低钠血症 低钾血症 其它离子紊乱 二 肝硬化的实验诊断 诊断肝纤维化的指标AlbA G比值单胺氧化酶 四 肝癌 肝癌 hepatoma 分原发性和继发性两种 原发性肝癌可分为肝细胞型 胆管细胞型和混合型三种类型 继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液 淋巴或直接侵袭到肝脏所致 一 肝癌的致病机制 1 病毒性肝炎2 黄曲霉毒素3 化学致癌因素4 其它致病因素 黄曲霉素 肝微粒体 环氧化黄曲霉素B1 与DNA及RNA结合后可致癌 乙酰氨芴 AAF 转化 硫酸AAF 与AA或碱基结合 引起结构及功能的异常 某些致癌物质与肝癌发生的关系 二 肝癌时机体代谢的变化 1 糖代谢异常糖的有氧氧化降低 糖酵解增加 糖异生减少 磷酸戊糖途径的代谢增强 2 蛋白质及氨基酸代谢的异常 氨基酸分解代谢降低 蛋白质合成增强 非癌组织蛋白质分解增强 核苷酸合成能力增强 分解减弱 3 脂类代谢的异常 三 肝癌的实验室检查 对肝癌有肯定诊断价值 如AFP GGT II和异常凝血酶原 decarboxylationprothrombin DCP 等 对肝癌诊断有一定价值 其特异性不高 如 L 岩藻糖苷酶 L fucosidase AFU 和AAT 对肝癌的诊断有一定的提示作用 如5 核苷磷酸二酯酶 5 NPD 醛缩酶同工酶 ALDA A 同工铁蛋白 isoferritin IF 及LD4 LD5等 五 酒精性肝病 酒精性肝病 alcoholicliverdisease 是由于长期持续过量饮酒引起的肝脏损害性病变 危害 二 酒精性肝病 1 酒精性脂肪肝2 酒精性肝炎3 胎儿性酒精综合征 三 酒精性肝病的实验室检查 1 血清转氨酶升高2 血液酒精浓度测定3 ASTm 谷氨酸脱氢酶及GGT4 其他 六 肝性脑病 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征 其主要临床表现为意识障碍 行为失常和昏迷 肝性脑病第一期 第一期 轻微的性格及行为异常记忆力下降 学习 定向障碍 前驱期 肝性脑病第二期 第二期 睡眠障碍 行为失常 肌张力增高 扑翼样震颤 昏迷前期 肝性脑病第三期 第三期 昏睡期 精神错乱 易怒 暴躁 昏睡期 肝性脑病第四期 第四期 昏迷期 神志丧失 不能唤醒 昏迷期 严重肝病 severeliverdiseases 脑病 encephalopathy 肝性脑病的发病机制 多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变 一 肝性脑病的生化机制 1 氨中毒 ammoniaintoxication 学说血氨来源和去路呈态平衡肠内生成的氨经门静脉入肝鸟氨酸循环生成尿素而被解毒 肝脏功能严重受损尿素合成功能障碍血氨水平升高通过血脑屏障进入脑组织干扰了脑细胞的功能和代谢引起脑功能障碍 Severehepaticdysfunction HE Hyperammonemia 鸟氨酸循环障碍 肝功能不全时血氨清除减少 Liverfailure肝衰竭 肠道protein 尿素 NH3 NH3 urea BloodNH3 BrainNH3 2 假性神经递质 falseneurotransmitter 学说食物中的酪氨酸 苯丙氨酸等芳香族氨基酸肠道细菌脱羧酶的作用转变为酪胺和苯乙胺在脑内经羟化酶的作用形成鳢胺 羟酪氨 和苯乙醇胺化学结构与神经递质去甲肾上腺素 称为假神经递质 假神经递质使大脑皮层产生异常抑制昏迷 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素noradrenaline 苯乙醇胺phenylethanolamine 多巴胺dopamine 羟苯乙醇胺octopamine 真递质 FNT Tyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamine Liverfailure肝衰竭 Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 羟化酶 FNT取代NT的部位 脑干网状结构上行激动系统 嗜睡 昏迷 锥体外系黑质 纹状体 扑翼样震颤性格行为改变 3 血浆氨基酸失衡 abnormalplasmaaminoacid 学说 肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低 血浆中高浓度的胰岛素促进支链氨基酸进入肌肉组织 导致血浆中支链氨基酸含量降低 患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸 酪氨酸和色氨酸增多 支链氨基酸如缬氨酸 亮氨酸及异亮氨酸减少 两种氨基酸代谢呈不平衡状态 脑中增多的色氨酸可衍生出更多的对中枢神经有抑制作用的5 羟色胺 5 羟色胺有拮抗去甲肾上腺素的作用 出现意识障碍与昏迷 liverfailure肝衰竭 胰高血糖素glucagon 蛋白分解代谢 胰岛素insulin utilizationBCAA AAAcatabolis BloodAAA BloodBCAA 氨基酸失衡的机制 pathogenesisofAAimbalance 肌肉 肝 肌肉 肝 4 氨基丁酸 aminobutyricacid GABA 学说在正常情况下 脑内GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成 在中枢神经系统内分解 中枢神经系统以外的GABA系肠道细菌分解的产物 GABA被吸收入肝脏进行代谢 血液中的GABA通常是不能穿过血脑屏障的 不参与神经系统的神经生理过程 肝功能衰竭时 GABA过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环 使血中GABA浓度增高 通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统 导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合 使细胞外氯离子内流 神经元即呈超极化状态 造成中枢神经系统功能抑制 GABA作用示意图 GABA进入脑内 与突触后膜的受体结合 引起细胞膜外Cl 内流 使神经元呈超级化阻滞状态 造成中枢神经功能抑制 Cl Cl cell BR BZ GABA Liverfailure GABAR 二 肝性脑病的实验诊断 肝功能严重受损的指标 血氨的测定 血浆氨基酸的测定 其他 第四节常用肝功能试验的选择及组合 一 肝脏实验室检查的目的 协助诊断各种肝病 判断肝脏损伤的程度 转归及预后 辅助鉴别黄疸的类型 性质和病因 监测临床治疗药物对肝脏的毒性作用 评估病人状况 指导治疗方案的制定 其他 二 肝功能实验项目的选择原则与组合 一 选择原则 根据实验项目的性质