《中国尿石症诊断治疗指南课件》

疯狂的 石头 外二科业务学习报告人 周绍文 尿石症诊断治疗指南 解读中华医学会泌尿外科分会 学习类型 业务讲课主讲人 周绍文医师所在单位 简阳市中医医院外二科 指南 来之不易愿我们且行且珍惜 2006 尿石症诊疗指南 制定的过程 中华医学会泌尿外科分会泌尿系结石学组于2006年3月24日 26日在广东省东莞市召开部分学组委员会议 参加人员 顾问 周四维教授组长 叶章群教授副组长 李虹 张晓春教授委员邓耀良 张选志 孙西钊 程跃教授学组秘书陈志强教授 主要议题 1 启动中国尿石症诊疗指南 草案 的编写工作 2 确定今年结石学组会议的时间 地点和内容 东莞 准备会 2006 尿石症诊疗指南 制定的过程启动 2006年7月14 16日中华医学会泌尿外科学分会结石学组在宁波召开了我国首部 泌尿系结石诊疗指南 编写启动会 标志着 指南 进入正式编写阶段 参加人员 主任委员那彦群教授副主任委员叶章群教授结石学组副组长张晓春教授以及编委李逊 魏强 史启铎 邓耀良 张选志 刘修恒 刘春 陈兴发 安瑞华 齐琳 程跃 吴忠结石学组秘书陈志强 工作秘书高文喜 结石学组副组长李虹教授的代表王坤杰也参加了会议 宁波 启动会 一稿讨论会丽江 2006年7月28 30日 泌尿系结石诊疗指南 编委会在云南丽江召开委员们首次对 指南 进行了逐行逐字的讨论 2006年8月26 28日 泌尿系结石诊疗指南 编委会在湖南衡山召开委员们再次对 指南 进行了逐行逐字的讨论 2006年的结石学组会议将于9月9日 10日在成都召开 主要内容包括邀请国内外专家进行专题报告 对热点问题进行讨论 重点讨论中国尿石症诊疗指南 草案 二稿讨论会衡山 第5届全国泌尿系结石暨新技术新业务研讨会成都 全国第十三届泌尿外科学术会议沈阳 尿石症诊断治疗指南 试行版在全国第十三届泌尿外科学术会议 沈阳 上与参会代表见面2006年10月13 15日 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 尿石症诊断治疗指南 编委会名单 尿石症诊断治疗指南 2014 1 背景 ESWL PNL URL 腹腔镜取石术的陆续出现 治疗逐渐向微创发展 泌尿系结石病因的研究深入 结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视 结石的预防 尤其是结石复发的预防 成为泌尿外科工作者关注的重点 国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范 各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距 1 背景 证据的级别 LE 根据循证医学的原则 将文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的 推荐 由于经济和技术水平的差异 不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大 因此强调要选择对患者来说最合适 损伤最小 并发症风险最小的诊疗方法 但并不是说其他的方法是不能用的 1 背景 证据的级别 LE 级别证据的类型1 来自于多个随机试验的证据1 来自于至少一个随机试验的证据2 来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据2 来自于至少一个其他类型的合理设计的准试验研究的证据3来自于合理设计的非试验性研究的证据 例如比较研究 相关研究和病例报告4来自于专家委员会的报告 意见或是权威的临床经验的证据 1 背景 推荐的等级 GR 分级推荐的性质 基于高品质的临床研究 受到一致的推荐 包括至少一个随机试验 基于高品质的临床研究 但没有随机的临床试验的支持 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 2 泌尿系结石分类 2 泌尿系结石分类病因分类晶体成分分类解剖部位分类 线诊断分类 病因分类代谢性结石感染性结石药物性结石特发性结石 晶体成分分类 晶体成分分类含钙结石非含钙结石 解剖部位分类上尿路 肾 输尿管结石下尿路 膀胱 尿道结石 线诊断分类 KUB 阴性结石阳性结石 3 结石形成的危险因素 影响因素 年龄 性别 种族 遗传 环境 饮食习惯 职业 常见病因 1 身体代谢异常 2 尿路梗阻 3 感染 4 异物5 药物的使用 3 1 代谢异常3 1 1 尿液酸碱度3 1 2 高血钙3 1 3 高钙尿症3 1 4 高草酸尿症3 1 5 高尿酸尿症3 1 6 胱氨酸尿症3 1 7 低枸橼酸尿症3 1 8 低镁尿症 3 2 局部病因尿路梗阻 感染 异物3 3 药物相关因素药物成分就是结石成分的药物氨苯蝶啶茚地那韦 HIV 直接诱发结石的药物VitD VitC 3 结石形成的危险因素 3 结石形成的危险因素 4 1影像学检查 4 1 影像学检查4 1 1 B超 推荐 肾绞痛首选4 1 2 尿路平片 KUB平片 推荐 4 1 3 静脉尿路造影 IVU 推荐 4 1 4 非增强CT扫描 推荐 肾绞痛可首选4 1 5 CT增强 三维重建 CTU 可选择 4 1 6 逆行或经皮肾穿刺造影 可选择 4 1 7 磁共振水成像 MRU 可选择 4 1 8 放射性核素 可选择 CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分 肾功能 呼吸运动的影响螺旋CT还能同时对所获图像进行二维及三维重建 发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多 尤其适合急性肾绞痛病人的诊断 可作为X线检查的的重要补充 CT值对结石成分及脆性可进行初步评估 对选择治疗方法提供帮助 超声可作为尿路结石 尤其是肾及膀胱结石的常规检查方法 在肾绞痛时作为首选方法 在X平片上不同成分结石显影程度依次为 草酸钙 磷酸钙和磷酸镁铵 胱氨酸 含尿酸盐结石 单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石 胱氨酸结石密度低 X平片上显影比较淡 4 1影像学检查 4 2 1 常规检查 4 2实验室检查 4 2 2 复杂性肾结石的尿液分析收集24小时尿液分析钙 草酸 枸橼酸 尿酸 镁 磷酸 尿素 钠 钾 肌酐 尿量4 2 3 尿液采集方案4 2 4 检查结果评价4 2 4 1 测定血清 血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进 HPT 或其它与高钙血症有关疾病的诊断 若血钙浓度高 2 60mmol L 应测定甲状旁腺激素水平来确诊 排除HPT的诊断4 2 4 2 透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石 但CT片上可显示4 2 4 3 禁食晨尿pH高于5 8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒 RTA 应同时作酸负荷试验及血液pH 钾 碳酸氢盐和氯化物测定 4 3结石成分分析 物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多且分析结果不很精确任何首发结石均应进行结石成分分析 4 3结石成分分析 结石分析就是结石的病理 本课件选用源于孙西钊教授微信头像名称 第三十二届国会的欧洲泌尿协会 eau1720170324从基础研究到治疗 结石各领域的系统性更新 2017 5 治疗 5 1肾绞痛的治疗5 1 1 药物治疗5 1 1 1非甾体类镇痛抗炎药物 首次发作起用药 5 1 1 2阿片类镇痛药 不应单独使用 需联合解痉药 5 1 1 3解痉药5 1 1 3 1 M型胆碱受体阻断剂 阿托品 5 1 1 3 2 黄体酮 抑制平滑肌收缩 5 1 1 3 3 钙阻滞剂 硝苯地平 5 1 1 3 4 受体阻滞剂 坦索罗辛男 女性 中医治疗 针灸刺激肾俞 京门三阴交阿是穴解痉止痛 5 2排石疗法 5 2排石疗法5 2 1 排石疗法的适应症 1 结石直径0 5 1 0 以0 6cm适宜 2 结石表面光滑 3 结石以下尿路无梗阻 4 结石未引起尿路完全梗阻 停留部位少于2周 5 特殊成分的结石 对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法 6 腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗 5 2 2排石方法 5 2 2 排石方法 1 每日饮水2000 3000ml昼夜均匀 2 肛塞二氯酚酸钠栓剂 推荐级别A 3 口服a 受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐级别B 4 中医中药 5 溶石疗法 6 适度运动 体位排石 简阳市中医医院院内制剂价格低起效快喝了都说好 5 3 1 治疗选择在诸多治疗方式中 需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法 开放性手术仅适用于一些特殊病例 直径 20mm 表面积 300mm2 zsw 的小结石 ESWL由于其创伤小 并发症低 无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法 巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留 该类患者推荐使用PNL进行治疗 残留的结石可以发展成为新的结石 但有报道认为这种危险性其实是相当低的 5 3 肾结石的治疗 5 3 1 治疗选择口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险 5 3 肾结石的治疗 结石的大小小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗 直径大于20mm的结石 首选PNL 和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL 若单用ESWL治疗 建议于ESWL前插入双J管 结石的位置肾盂结石容易粉碎 中上盏比下盏好碎石 结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常 马蹄肾 异位肾 移植肾等 ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过3 5次 认为间隔10 14天为宜 5 3 2 体外冲击波碎石术 ESWL 5 3 3 经皮肾镜取石术 PNL 5 3 3 1 适应证 所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段L4以上 梗阻较重或长径 1 5cm的大结石 特殊病人的肾结石肥胖病人 合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾 孤立肾 移植肾 无萎缩 无积水肾结石 5 3 3 2 禁忌证一般禁忌症1 未纠正的全身出血性疾病 2 严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者 3 未控制的糖尿病和高血压者 4 服用阿司匹林 华法令等抗凝药物者 需停药1 2周 复查凝血 功能正常才可以进行手术 5 3 3 经皮肾镜取石术 5 3 3 2 禁忌证其他禁忌症1 盆腔游走肾或重度肾下垂者 2 未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核 3 结石体积巨大 一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石 4 肾后型结肠 5 潜在有肾肿瘤患者 6 妊娠 7 脊柱严重后凸或侧弯畸形 折叠 极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证 但可以采用仰卧 侧卧或仰卧斜位等体位手术 5 3 3 经皮肾镜取石术 5 3 3 3 治疗方案和原则 p139 经皮肾取石术应在有条件的医院施行 推荐首选微通道PNL 开展手术早期宜选择简单病例 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大 应由经验丰富的医生诊治 不排除开放手术处理 合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流 待肾功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石 但手术次数不宜过多 一般单侧取石 3次 每次手术时间不宜过长 多次PNL后仍有直径 0 4cm的残石 可联合应用ESWL 5 3 3 经皮肾镜取石术 5 3 4 输尿管镜取石术 5 3 4 1 适应症 透X线的肾结石 2cm ESWL定位困难 ESWL术后残留的肾下盏结石 嵌顿的肾下盏结石 ESWL治疗效果不好 极度肥胖 严重脊柱畸形 建立PNL通道困难 结石坚硬 如一水草酸钙结石 胱氨酸结石等 不利于ESWL治疗 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 5 3 4 2 禁忌症 不能控制的全身出血性疾病 严重的心肺功能不全 无法耐受手术 未控制的泌尿道感染 严重尿道狭窄 腔内手术无法解决 严重髋关节畸形 截石位困难 术前查体明确zsw 5 3 4 输尿管镜取石术 5 3 4 输尿管镜取石术 5 3 4 3 术前准备 p141 与开放性手术大致相同尿培养有细菌存在 选择敏感抗生素使尿液无菌 级再培养尿液阴性 手术当天也应应用广谱抗生素预防感染 注意沟通 手术的主要目的是解除梗阻和对减少对肾功能损害 结石残留在术前是难以预料的 残留结石可结合SWL和中药排石 无意义残石可定期复查术前X线定位结石手术间常规配备X线或超声设备5 3 4 4 操作方法 略 5 3 5 开放性手术5 3 5 1 适应症 ESWL URS和 或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症 ESWL PNL URS手术治疗失败 或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理 存在同时需要开放手术处理的疾病 例如肾脏内集合系统解剖异常 漏斗部狭窄 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄 肾脏下垂伴旋转不良等 5 3 5 开放性手术 与开放性手术适应症相同如果需要开放性手术 应该首先考虑腹腔镜手术例 经腹腔镜输尿管切开取石术 5 3 6 腹腔镜手术 口服药物溶石 辅助治疗 特别是完全性鹿角形结石 经皮化学溶石 至少有两个肾造瘘管 必要时双丁管 5 3 6 1 感染性结石10 的肾溶石酸素Suby s液5 3 6 2 胱氨酸结石三羟甲氨基甲烷 THAM 液5 3 6 3 尿酸结石THAM液 5 3 7 溶石治疗 见p143 5 3 8 特殊类型肾结石的治疗 p145 5 3 8 1 鹿角状肾结石5 3 8 2 马蹄肾肾结石5 3 8 3 孤立肾肾结石5 3 8 4 移植肾肾结石5 3 8 5 肾盏憩室结石5 3 8 6 盆腔肾肾结石5 3 8 7 海绵肾结石5 3 8 8 小儿肾结石5 3 8 9 过度肥胖病人 5 3 8 1 鹿角状肾结石 5 3 8 1 鹿角状肾结石 充满肾盂 至少一个肾盏的结石 1 新发的鹿角状结石应积极治疗2 在大多数情况下 PCNL应作为首选的治疗手段3 体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常 可考虑单用ESWL4 若结石无法通过合理次数的微创技术处理 可考虑采用开放手术 5 3 8 1 鹿角状肾结石 5 3 8 1 鹿角状肾结石 充满肾盂 至少一个肾盏的结石 5 若无很好的条件和经验开展PNL 鹿角状结石可采用开放性手术治疗6 完全鹿角状肾结石可分期多次取石7 巨大结石行多通道取石 但手术次数不宜过多 一般单侧取石 3次 每次手术时间不宜过长 或联合应用ESWL辅助或 三明治 方法治疗 5 4 输尿管结石的治疗 5 4 1 治疗选择绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效 注意 只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石治疗 多见于考试 zsw 微创治疗失败的患者需要开放手术 仅1 5 4 取石 腹腔镜手术是微创的 可作为开放手术的替代方法 这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时 如结石位于狭窄段输尿管的近端 5 4 输尿管结石的治疗 5 4 2 ESWL直径 1cm上段输尿管结石首选ESWL 1cm的结石可选择ESWL 输尿管镜 URS 和PNL取石 对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS 5 4 3 输尿管镜取石术5 4 3 1 适应症 输尿管下段结石 输尿管中段结石 ESWL失败后的输尿管上段结石 ESWL后的 石街 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤 移行上皮肿瘤 zsw 透X线的输尿管结石 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 5 4 3 2禁忌症 同经皮肾镜取石术 5 4 输尿管结石的治疗 说明 该图选自百度文库 选用 5 4 3 输尿管镜取石术 5 4 3 5 术后放置双J管遇有下列情况 建议放置双J管 1 较大的嵌顿性结石 1cm 2 输尿管粘膜明显水肿或有出血 3 输尿管损伤或穿孔 4 伴有息肉形成 5 伴有输尿管狭窄 有 无 同时行输尿管狭窄内切开术 6 较大结石碎石后碎块负荷明显 需待术后排石 7 碎石不完全或碎石失败 术后需行ESWL治疗 8 伴有明显的上尿路感染 时长 一般放置2 3周 如同时行输尿管狭窄内切开术 需4 6周 5 5 1 膀胱结石5 5 1 1 治疗方法的选择5 5 1 2 膀胱结石的腔内治疗 经尿道激光 首选 气压弹道 推荐 机械碎石 可选 5 5 1 3 体外冲击波碎石儿童可选择成人原发性膀胱结石 3cm可采用 5 5 膀胱和尿道结石的治疗 5 5 1 4 膀胱结石的开放手术治疗手术指征 较复杂的儿童膀胱结石 巨大结石 多大 大于3cm zsw 合并前列腺增生症或尿道狭窄等需要开放手术治疗时 膀胱憩室内的结石 尤其是巨大膀胱憩室者 合并需要开放手术治疗的膀胱肿瘤 在膀胱异物基础上生长 围绕异物生长 的结石 因为种种原因无法进行腔镜手术者等 zsw 5 5 膀胱和尿道结石的治疗 5 5 2 尿道结石5 5 2 1 治疗方法的选择可选择推入膀胱 再行碎石5 5 2 2 并发症主要是尿道狭窄 5 5 膀胱和尿道结石的治疗 5 6 1 双侧上尿路结石的处理原则双上结石比例 15 条件较好者 一般状况较好 结石清除相对容易 可同时行微创治疗 zfb 双侧输尿管结石如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期 血肌酐值 178 0 mol L 先处理梗阻严重一侧的结石 如果总肾功能较差 处于氮质血症或尿毒症期 先治疗肾功能较好一侧的结石 条件允许 可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘 或同时处理双侧结石 5 6 结石治疗的注意事项P151 5 6 1 双侧上尿路结石的处理原则 双侧输尿管结石的客观情况相似 先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石 一侧输尿管结石 另一侧肾结石 先处理输尿管结石 处理过程中建议参考总肾功能 分肾功能与病人一般情况 双侧肾结石 一般先治疗容易处理且安全的一侧 如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期 梗阻严重 建议先行经皮肾穿刺造瘘 待肾功能与病人一般情况改善后再处理结石 5 6 结石治疗的注意事项P151 5 6 1 双侧上尿路结石的处理原则 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿 只要病人情况许可 应及时外科处理 急 zsw 如不能耐受手术 应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术 待病人一般情况好转后再选择适当治疗方法 对于肾功能处于尿毒症期 并有水电解质和酸碱平衡紊乱的病人 建议先行血液透析 尽快纠正其内环境的紊乱 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术 引流肾脏 待病情稳定后再处理结石 5 6 结石治疗的注意事项P151 5 6 2 合并尿路感染的结石的处理原则所有结石患者都必须进行菌尿检查 必要时行尿培养 指导应用抗生素 梗阻明显 集合系统感染结石需双丁管 经皮肾穿刺造瘘 上尿路梗阻并感染 尤其急性炎症期不宜碎石 容易发生感染扩散 脓毒血症 必选先控制感染 单用抗生素常无效 经皮肾微穿刺优选 5 6 3 残石碎片的处理 为新结石的形成提供核心 5 6 4 石街的治疗 5 6 结石治疗的注意事项P152 肾功能完全丧失 石街 5 6 5 妊娠合并结石的治疗妊娠合并尿路结石较少见 发病率小于0 1 其中 妊娠中 晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见 B超检查首选 MRI次之 保守治疗首选 对于妊娠的结石患者 保持尿流通畅是治疗的主要目的 妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估 妊娠前3个月 早期 全麻会导致畸胎的几率增加 一般认为这种机会很小 肾积水并感染积液者 妊娠22周前在局麻及B超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择 引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗 约30 的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染 急性肾衰竭而最终需要手术治疗 5 6 结石治疗的注意事项P154 6 1 1含钙尿路结石的预防6 1 1 1 增加液体的摄入6 1 1 2 饮食调节 饮食钙的含量钙的摄入量为800 1000mg d 限制饮食中草酸的摄入 限制钠盐的摄入少于2g 限制蛋白质的过量摄入动物蛋白0 8 1 0g kg d复发者少于80g d 减轻体重体重指数维持在11 18 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 的平方 增加水果和蔬菜的摄入 增加粗粮及纤维素饮食 减少维生素C的摄入少于1 0g 限制高嘌呤饮食少于500mg 6 尿路结石的预防和随访 6 1 1 3药物预防性p157 塞嗪类利尿药主要用于减轻高钙尿症 正磷酸盐减少钙的排泄 增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄 磷酸纤维素一直肠道钙吸收 降低尿钙排泄 碱性枸橼酸盐枸橼酸钾 别嘌呤醇减少尿酸盐的产生 镁剂与草酸结合 降低草酸与钙结合 葡胺聚糖抑制草酸钙结石生长 维生素B6草酸代谢的辅酶之一 可以减少草酸排泄 中草药金钱草 泽泻等 但是缺乏临床疗效观察的报道 可以试 zsw 6 尿路结石的预防和随访 6 1 2 尿酸结石的预防p1586 1 2 1 大量饮水增加尿量 保持2000ml以上 6 1 2 2 碱化尿液pH值6 5 6 86 1 2 3 减少尿酸的形成 尿PH4 5 8 0 肉酸素碱 zsw 6 尿路结石的预防和随访 6 1 3感染结石的预防 碱性环境 zsw 6 1 3 1 低钙 低磷饮食6 1 3 2 根据药敏治疗感染6