治疗充血性心力衰竭药药理.ppt

第二十一章治疗充血性心力衰竭药DrugsUsedinCongestiveHeartFailure 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 或称慢性心功能不全 chroniccardiacinsufficiency 是指在适度的静脉回心血量下 心排出量的绝对或相对减少 不能满足机体组织需要的一种病理生理状态 第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 心功能不全时病理生理变化 心功能障碍 输出量 神经激素 水钠潴留 血容量 静脉淤血 心肌 1受体 心肌收缩力 心肌肥大 重构 顺应性 前负荷 血管收缩 阻抗 后负荷 血管重构 肥厚 顺应性 治疗CHF药物的发展 1920年 治疗CHF 50 80年代 纠正血液动力学异常 首次应用强心苷治疗水肿 1990 2000年 修复衰竭心肌的生物学性质 2019年 逆转心肌异常 治疗CHF的药物分类 ACEIARB 利尿药 RB 强心苷 卡托普利依那普利氯沙坦 氢氯噻嗪呋噻米螺内酯 卡维地洛美托洛尔 地高辛 其他治疗CHF的药物 钙通道阻滞药氨氯地平非苷类正性肌力药儿茶酚胺类扎莫特罗 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药米力农 维司力农血管扩张药硝酸甘油 肼屈嗪 硝普钠 哌唑嗪 第二节肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 抑制药 血管紧张素 转化酶抑制药 Angiotensin ConvertingEnzymeInhibitors ACEI 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 培哚普利 perindopril 血管紧张素 受体阻断药 Angiotensin RrceptorBlockers ARB 氯沙坦 losartan 伊贝沙坦 irbesartan 缬沙坦 valsartan 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 转化酶 ACE 收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖 血管紧张素 血管紧张素 受体 AT1受体 肾素 降解产物 缓激肽 肾素抑制药 ACEI AT1受体阻断药 血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌减少减少细胞增殖 药理作用 拮抗Ang 对心血管系统的作用 产生 1 逆转心肌肥厚 心室重构及心肌纤维化 2 血管张力下降 改善血流动力学 减轻心脏的后负荷 3 醛固酮分泌减少 避免钠 水潴留及钾 镁的丢失 临床应用 适用于血浆肾素活性提高 Ang 增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF 第三节利尿药 呋噻米furosemide 氢氯噻嗪hydrochlorothiazide 螺内酯spironolactone 1 缓解心衰症状2 充分控制体液潴留 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用 不良反应 电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症 1 2 3 第四节 受体拮抗药 AdrenergicReceptorAntagonists卡维地洛 carvedilol 美托洛尔 metoprolol 拉贝洛尔 labetalol 比索洛尔 bisoprolol 抑制交感神经兴奋 上调心肌的 受体 抑制RAAS激活 药理作用 临床应用 CHF为最佳临床适应证 宜与利尿药 ACEI及地高辛合用 第五节正性肌力药 强心苷类 cardiacglycosides 地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷C lanatosideC 毒毛花苷K strophanthinK 地高辛 digoxin 体内过程 1 吸收2 分布3 代谢4 排泄地高辛以原形从肾脏排出 约占60 90 肾功能不全者易中毒 t1 2为36h 几种常用强心苷体内过程比较 药物吸收率 蛋白结合率 肝肠循环 原形肾排出 t1 2 洋地黄毒苷90 1009727105 7d 地高辛60 85 306 860 9033 36h 毛花苷丙20 405少90 10033h 毒毛花苷K2 55少90 10012 19h 药理作用 正性肌力作用负性频率作用负性传导作用 1 正性肌力作用 positiveinotropicaction 左室内压最大上升速度dp dtmax增大心肌最大缩短速度Vmax加快 正性肌力作用的特点 心肌收缩敏捷 舒张期相对延长 加强心肌收缩力的同时 耗氧量并不增加 增加心排出量 Voltage sensitiveslowCa2 channel Na K ATPase Na Ca2 Exchange freeCa2 myofibrils freeCa2 myofibrils Cardiacglycosides 正性肌力作用机制 地高辛 Na K ATP酶 Na i Na Ca2 Ca2 i 2 减慢心率 负性频率作用 negativechronotropicaction 继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性 3 对传导组织的影响 传导减慢 继发于正性肌力作用兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2 内流大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度 4 心电图表现 P R间期延长Q T间期缩短P P间期延长T波低平或倒置 S T段呈鱼钩状 抑制交感神经活性 正性肌力作用所继发 中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性 心排出量增多 产生间接利尿作用抑制肾小管细胞Na K ATP酶 产生直接利尿作用 临床应用 1 治疗慢性心功能不全用于各种原因所致收缩功能障碍的心功能不全 2 抗心律失常 心房纤颤地高辛抑制房室传导 是降低房颤心室率的首选药物 心房扑动 阵发性室上性心动过速 1 胃肠道反应2 中枢神经系统反应头痛 黄视 绿视及视力减退等症状 视觉障碍属中毒先兆 是停药指征之一 不良反应 快速型心律失常室性期前收缩出现较早而常见 是停药的指征之一 房室传导阻滞 窦性心动过缓心率低于60次 分 为中毒先兆 是停药指征之一 3 心脏反应 影响心肌对强心苷敏感性的因素 病理状态离子的影响血液的pH影响年龄合并用药奎尼丁 排钾利尿药 维拉帕米 拟肾上腺素药 低血钾 低血镁 高血钙 毒性 0 强心苷中毒的治疗 1 快速型心律失常停药 静滴氯化钾室性心动过速及心室颤动 利多卡因极严重的地高辛中毒 地高辛抗体 2 缓慢型心律失常窦性心动过缓和房室传导阻滞 阿托品 苯妥英钠 苯妥英钠 促使强心苷与Na K ATP酶解离 阻钠内流 降低普肯耶纤维的自律性 给药方法 全效量法 维持量 每日维持量法 1 2 3 速给法 缓给法 第六节其他抗CHF药物 非苷类正性肌力作用药 PositiveInotropicDrugsofNonglycosides 儿茶酚胺类扎莫特罗 xamoterol 多巴酚丁胺 dobutamine 异布帕明 ibopamine 磷酸二酯酶抑制药 Phosphodiesterase Inhibitor 米力农 milrinone 维司力农 vesnarinone 钙通道阻滞药 calciumchannelblockers 氨氯地平 amlodipine 作用出现较慢 作用维持时间较长 在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用 常用于CHF的扩血管药 大纲要求 掌握强心苷类的药理作用 作用机制 药动学特点 临床应用 不良反应及防治 给药方法及药物相互作用 掌握肾素 血管紧张素系统药物抗心力衰竭的药理作用及临床应用 熟悉 受体阻断药及利尿药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及主要作用机制 临床应用 了解卡维地洛 多巴酚丁胺 米力农及血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用 A型题 1 地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好A 高血压 瓣膜病B 心肌炎 肺心病C 缩窄性心包炎D 严重二尖瓣狭窄 维生素B1缺乏E 甲状腺功能亢进 贫血 2 地高辛治疗心房颤动的主要机制是A 加强浦肯野纤维自律性B 缩短心房有效不应期C 延长心房有效不应期D 抑制窦房结E 减慢房室传导 答案 答案 3 地高辛治疗慢性心功能不全的原发作用是A 增加心输出量B 改善心肌能量代谢量C 减慢心率D 增强心肌收缩力E 降低心肌耗氧 4 地高辛加强心肌收缩力是通过A 抑制迷走神经递质释放B 兴奋 受体C 直接作用于心肌D 交感神经递质释放E 阻断迷走神经 答案 答案 5 地高辛引起心律失常最为常见的是A 窦性心动过缓速B 心脏传导阻滞C 室性心动过速D 室上性心动过E 室性早搏 6 洋地黄中毒出现室性心动过速时宜选用A 硫酸镁B 氯化钠C 苯妥英钠D 呋塞米E 阿托品 答案 答案 7 肾功能不全患者易蓄积中毒的药物是A 洋地黄毒苷B 氯沙坦C 地高辛D 铃兰毒苷E 哌唑嗪 8 治疗地高辛轻度中毒可用A 阿托品B 口服氯化钾C 地高辛抗体D 硫酸镁E 葡萄糖酸钙 答案 答案 9 能逆转心肌肥厚 降低病死率的抗慢性心功能不全药是A 米力农B 卡托普利C 扎莫特罗D 硝普钠E 多巴酚丁胺 10 下列不能用于心源性哮喘的药物是A 硝普钠B 毒毛旋花子苷KC 吗啡D 氨茶碱E 异丙肾上腺素 答案 答案 11 洋地黄毒苷中毒引起快速型心律失常 下述治疗措施中错误的是A 停药B 口服或静滴氯化钾C 用苯妥英钠或利多卡因D 给呋塞米E 给考来烯胺 以打断洋地黄毒苷的肝肠循环 12 下列药物能增强地高辛的毒性是A 氯化钾B 螺内酯C 苯妥英钠D 普萘洛尔E 奎尼丁 答案 答案 13 地高辛的T1 2为36h 若每日给予维持量 则达到稳态血药浓度约需A 5dB 12dC 3dD 10dE 6d 14 地高辛中毒出现哪种情况不宜给予氯化钾A 二联律B 房室传导阻滞C 室性早搏D 室性心动过速E 室上性心动过速 答案 答案 B型题 A 卡托普利B 氨力农C 洋地黄毒苷D 多巴酚丁胺E 氢氯噻嗪15 磷酸二酯酶抑制药是16 血管紧张素 转化酶抑制药是 A 依那普利B 米力农C 地高辛D 哌唑嗪E 扎莫特罗17 降低前 后负荷 改善心功能的药物是18 防止和逆转心室肥厚的药物是 答案 答案 X型题 19 影响心功能的因素有A 收缩性B 心率C 前负荷D 后负荷E 心肌氧耗量 20 地高辛的药理作用有A 正性肌力作用B 负性频率作用C 加速房室结传导D 舒张血管E P R间期延长 答案 答案 21 地高辛的临床应用为A 慢性心功能不全B 心房纤颤C 心房扑动D 阵发性室上性心动过速E 室性心动过速 22 诱导地高辛中毒的因素有A 低血钾B 高血钙C 低血镁D 心肌缺血E 药物相互作用 答案 答案 23 地高辛的不良反应有A 金鸡纳反应B 首剂现象C 胃肠道反应D 神经系统反应E 心毒性反应 24 地高辛中毒可引起A 室性早搏B 房室传导阻滞C 室性心动过速D 心室纤颤E 窦性心动过缓 答案 答案 25 地高辛对心衰的治疗作用可表现为A 心输出量增加B 利尿C 使已扩大的心脏缩小D 降低中心静脉压E 心率加快 26 急性左心衰竭肺水肿可选用A 利多卡因B 呋塞米C 吗啡D 氨茶碱E 维拉帕米 答案 答案 27 地高辛可用于治疗A 窦性心动过缓B 室上性心动过速C 室性早搏D 心房纤颤E 房室传导阻滞 28 ACEI治疗慢性心功能不全是通过以下哪些途径A 与ACE结合并抑制其活性B 使Ang 生成减少C 使醛固酮分泌减少D 扩张血管E 防止及逆转心血管重构 答案 答案 29 应用强心苷时的停药指征有A 色视障碍B 室性早搏C 窦性心动过缓心率低于60次 分D 恶心呕吐E 腹痛 30 以下哪些是 受体阻断药的作用A 改善心功能与血流动力学B 抑制交感神经过度兴奋减慢心率C 抑制RAAS的激活D 上调 受体E 降低心脏耗氧量 答案 答案 思考题 1 简述强心苷类正性肌力特点及作用机制 2 强心苷类中毒有哪些表现 如何治疗 3 简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用 4 简述 受体阻断药治疗CHF的作用 5 受体阻断药治疗CHF时 应注意哪些问题 选择题答案 1A 6C 7C 8B 9B 10E 2E 3D 4C 5E 11D 16A 17D 18A 19ABCDE 20ABC 12E 13E 14B 15B 21ABCD 22ABCDE 23CDE 24ABCE 25ABCD 26BCD 27BD 28ABCDE 29ABC 30ABCDE 地高辛的正性肌力作用机制 地高辛与心肌细胞膜上的Na K ATP酶结合并抑制其活性 使胞内Na 增多后 又通过Na Ca2 双向交换机制 使Na 外流增加 Ca2 内流增加 或使Na 内流减少 Ca2 外流减少 最终导致细胞内Na 浓度下降 Ca2 浓度上升 后者又使肌浆网摄取Ca2 增多 储存Ca2 增多 并通过 以钙释钙 的方式促使肌浆网释出更多Ca2 正性肌力作用特点为 加快心肌纤维缩短速度 使心肌收缩敏捷 因此舒张期相对延长 加强衰竭心肌收缩力的同时 并不增加心肌耗氧量 甚至使心肌耗氧量有所降低 增加CHF患者心排出量 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓地高辛中毒的治疗 停用地高辛类及排钾利尿药 补钾 口服或静点 缓慢型心律失常给予阿托品 快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英纳 严重中毒给予地高辛抗体 药理作用 血管紧张素 转化酶抑制药卡托普利 抑制Ang 向Ang 的转化 Ang 生成减少 同时卡托普利还抑制缓激肽的降解 使血中缓激肽含量增加 促进NO和PGI2的生成 扩张血管改善血流动力学异常 醛固酮分泌减少 减轻钠水潴留 防止心肌纤维化 通过IP3及PLC途径 抑制原癌基因c fos c myc表达 抑制细胞增殖 防止及逆转心血管重构 抑制交感神经活性 保护内皮细胞 受体阻断药通过抗交感神经及RAAS而治疗CHF 改善心功能与血流动力学 抑制交感神经过度兴奋和上调 受体 抑制RAAS的激活