【医学课件大全】血压控制与脑出血治疗和预防 (64p)

血压控制与脑出血治疗和预防 北京大学第一医院神经科黄一宁教授ynhuang PrimaryIntracerebralHaemorrhage 10 15 allstrokes Caucasians 20 30 inAsian AfricanPathology 80 90 ofallICH HypertensiveangiopathyAmyloidangiopathySitesBasalGangliaPutamen 40 thalamus 15 caudate 5 10 Cerebellum 10 pons 10 Lobar 10 20 Haematomaevolution Earlyhaematomaexpansion Peri haematomaloedemainICH PreciseaetiologyunclearcytotoxicvsvasogenicIsthereaperi haematomal ischaemicpenumbra RationalacuteBPloweringrequiresbetterunderstandingofperi haematomaloedema SurgicaltreatmentSTICHtrialresults MedicaltreatmentrFVII NovoSeven Mayeretal NEJM2005 352 777 85 Reductionofhaematomaexpansion Mayeretal NEJM2005 352 777 85 北大医院临床诊治方案 平扫CT应该作为首选 对脑出血和蛛网膜下腔出血均很敏感 核磁对可疑的脑出血诊断和处理上也很有帮助 脑出血包括硬膜外和硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 脑室出血 梗塞后出血以及脑实质出血 一定要考虑到 凝血疾病 外伤 血管损伤 静脉血栓形成 以及动脉瘤破裂 下述步骤应该是同步进行 评估生命体症 判断患者做影像学检查时是否能忍受 是否要插管 若认为需要插管 可以使用超短作用的神经肌肉阻断剂或者镇静剂 避免长时间影响观察患者运动功能和神经功能 对于血压严重升高的患者应该评估是否有心肌的损伤 血液检查 PT INR PTT 血小板计数和全血计数 D Dimer 纤维蛋白原 电解质 BUN Cr 血糖 肝功能 血型 需要与神经外科联系 小脑出血时神经外科急症 非优势半球的脑叶出血 临床神经功能进行性加重 对于特殊患者 如年轻患者 优势半球不清楚 等情况下 考虑需要减压术者 根据指南控制血压 所有需要连续静脉降压的患者 都应该急诊放置动脉导管 监测血压和中心静脉压 同时使用静脉降压药 一旦决定药静脉降压治疗 必须指定专人床旁监测血压和治疗效果 直至血压得到控制 Roleofbloodpressureobservationalstudies mortality admissionBPandmortality SBP mmHg 1monthmortality Fogelholm Vemmos OnsetofICH 3 66 12hours 12hrstooneweek 1 4weeks months BPlowering haemorrhage rebleeding oedema strokerecurrence BPloweringPotentialtherapeuticmechanisms 脑出血患者血压控制方案 拉贝洛尔labetalol5 100mg h 间断注入 每次10 40mg 或者连续点滴2 8mg min我国药典禁忌在脑出血使用拉贝咯尔艾司洛尔esmolol负荷量500mcg kg 维持量50 200mcg kg 1min硝普钠nitroprusside0 5 10mcg kg 1min 1尼卡地平nicardipine5mg h 每15分钟增加2 5mg h 最大量为15mg h肼苯哒嗪hydralazine10 20mg q4 6h依那普利0 625 1 2mgq6h 根据需要调节剂量 GuidelinesforAcuteBPManagement 对于脑出血早期几个小时内可以根据下述步骤 收缩压 230mmHg 或者舒张压 140mmHg 间隔5分钟测量2次血压 开始使用硝普钠收缩压180 230mmHg 舒张压105 140mmHg 或者平均动脉压 130mmHg 间隔20分钟测量2次 开始静脉使用拉贝洛尔 艾司洛尔 依那普利 避免口服或舌下含服硝苯地平 收缩压70mmHg 当怀疑由于降低血压引起临床症状恶化 应考虑调整血压 问题 什么时候降血压降到多少合适降压速度 INTERACTpilotphase LancetNeurology2008 7 391 399 Pathophysiology ElevatedBloodPressure OngoingbleedingRe bleeding Haematomasize Pooroutcome Cerebraloedema VanguardPhaseProtocolSchema Randomisation AcuteICH onsetwithin6hours SBP 150and 220mmHg RepeatCTscans24 72hrsVitalsignsandBPover7days28dayand3monthfollow up IntensiveBPlowering TargetSBP 140mmHg Guideline basedBPmanagement TargetSBP 180mmHg Systolicbloodpressuredifferences Crudemean SD changeinhematomavolumebygroup Volume ml Guidelinegroup Intensivegroup Baseline 24hours 12 7 15 4 14 2 15 2 Clinicaloutcomesat90days Earlyintensivebloodpressureloweringenhanceshematomaresolutionbutdoesnotaffectperihematomaedema YiningHuangPekingUniversityFirstHospital Beijing China OnbehalfofCAnderson QLi EHeeley BPeng CSkulina JWang fortheINTERACTInvestigators Secondaryaims Todeterminetheeffectsofearlyintensivebloodpressureloweringtreatmentonhematomaandperihematomaedemagrowthover72hours Secondaryanalyses patientflow 404Patientsrandomized 201Guideline basedBPlowering 145inhematomaanalysis 1PatientnotICH 151inhematomaanalysis 131inedemaanalysis 139inedemaanalysis 14Unabletoestimateedemavolume 12Unabletoestimateedemavolume 56MissingCTdataat24hand or72h 51MissingCTdataat24hand or72h 203EarlyintensiveBPlowering MeanBPafterrandomization 200 0 15 30 45 60 6 12 18 24 150 100 50 2 3 4 5 6 7 28 90 Minutes Hours Days Meanbloodpressure mmHg SBP14mmHgat1hour P 0 0001 SBP12mmHgfrom1 24hours P 0 0001 SBP11mmHgfrom1 3days P 0 0001 Guideline Baselineto24h Intensive Guideline Baselineto72h Intensive 15 10 5 0 Absoluteincreaseinedemavolume ml Overall 2 4mlover72hours P 0 1 usingrepeatedmeasure Adjustmentsweremadeforlocationandbaselinevolumeofhematoma andtimefromonsettoCT 2 1ml P 0 09 2 7ml P 0 1 Adjustedmean 95 CI valuesforabsoluteincreaseinedemavolume mL Guideline Baselineto24h Intensive Guideline Baselineto72h Intensive 120 100 80 60 20 Relativeincreaseinedemavolume 40 Overall 2 over72hours P 0 1 usingrepeatedmeasure Adjustmentsweremadeforlocationandbaselinevolumeofhematoma andtimefromonsettoCT 3 P 0 8 6 P 0 6 Adjustedmean 95 CI valuesforrelativeincreaseinedemavolume Summaryofresults HematomaanalysisEarlyintensiveBPloweringtreatmentloweredsystolicBPby 10mmHgwasassociatedwithreductioninabsolute 2 8ml P 0 002 andrelative 10 P 0 04 increaseinhematomavolumeover72hoursPerihematomaedemaanalysisEarlyintensiveBPloweringhadnocleareffectsonabsoluteorrelativeincreaseinperihematomaedemavolumeover72hours Cilostazolv s AspirininSecondaryStrokePrevention YNHuang CYan WJiang etalLancetNeurology2008 May 阿司匹林已经成为公认的缺血性卒中二级预防首选药物 GuidelinesforpreventionofstrokeinpatientswithischemicstrokeorTIAs Stroke 2006 37 577 617AHA ACCguidelinesforsecondaryprevetionforpatientswithcoronaryandotheratheroscleroticvasculardisease 2006update JACC2006 47 10 2130 NATUREREVIEWS DRUGDISCOVERYVOLUME2 OCTOBER2003 1 15 StrongerInhibitionofPlatelets CombinedifferentPathways 积极抗血小板治疗对不稳定性心绞痛作用只有在最初的几个星期明显 CURE Aspirin Clopidogrel Aspririn placebo after4weeksandafter4 5Month AddedBenefitofClopidogreltoASAtreatmentinUnstaibleAnginaPatients RRR 6 4 95 CI 4 6 到16 3 p 0 244 ASA 氯吡格雷 15 7 安慰剂 氯吡格雷 16 7 IS MI VD 因急性缺血事件再住院 累积事件率 0 00 0 04 0 08 0 12 0 16 0 20 随访月数 0 3 6 9 12 15 18 氯吡格雷在近期短暂脑缺血发作或缺血性卒中的高危患者中对动脉粥样硬化血栓形成的处理 MATCH ARR 1 0 Lancet2004 364 331 37 N 75991 1 5年 增加ASA 并为给高危的脑血管病患者病人带来额外的临床益处 MATCH研究显示 对高危的缺血性脑血管病患者 在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林 阿司匹林没有带来更多的临床益处 疗效 风险比 增加ASA导致更多的威胁生命的出血事件 主要是胃肠道出血和颅内出血 DefinedasrecentISorTIAwithpreviousischemiceventordiabetes ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization ManagementandAvoidance CHARISMA 氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成高危及稳定 处理和避免缺血 NEnglJMed2006 354 1 CHARISMA NEnglJMed2006 354 1 Endpoints MI Stroke Vasculardeath CHARISMA Significantlyincreasedofbleedingeventsinthecombinationtreatmentofclopidogrelplusaspirin PrimarySafetyRR 95 CI pvalue Severebleeding1 25 0 97 1 61 0 09Moderatebleeding1 62 1 27 2 10 0 001 25 62 Profess NATUREREVIEWS DRUGDISCOVERYVOLUME2 OCTOBER2003 1 15 InhibitionofPlatelets BydifferentPathways 多中心 双盲 随机 双模拟 阿司匹林对照 设计 CSPSTrial 入组标准 年龄 18 75卒中发病1 6个月影像学 CT MRI 确认脑梗死ModifiedRankinScale 4没有严重的系统疾病填写知情同意书 研究设计 主要终结指标次要终结指标安全性 卒中复发 梗死 出血 蛛网膜下腔出血 MRI显示新的梗死血管死亡MITIAs血管事件 PAD PE DVT etc其他事件死亡 不良事件 实验室化验异常 ECG异常 设计流程 R Randomization 12 18monthsdouble blind double dummy treatment cilostazol100mgbid n 360 ASA100mgqd 6thmonth 12thmonth 18thmonthFollow upfinish 3thmonth 1stmonth 1 6monthaftercerebralinfarction R Treatmentstart n 360 0day ScreeningbyPE MRI LAB etc MRI 主要终结指标累计Kaplan MeierCurve 终结分析 主要终点指标Aspirin5 27 Cilostazol3 26 RR38 1 脑出血 脑梗死Aspirin33 3 Cilostazol9 1 脑出血患者 123456 PeriodofNo CodeSexAgeDrugTreatmentOutcome 136540559437692538 MMMMMM 695755534266 aspirinaspirincilostazolaspirinaspirinaspirin PVSRecoveringRecoveringRecoveringRecoveringDeath 871111117 months 症状性脑出血加无症状性核磁显示血肿 ASA7cases 5symptomatichem