【医学ppt课件】 呼吸道感染：从实验室到临床

呼吸道感染 从实验室到临床 首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所感染和临床微生物科曹彬 病原学诊断 学科发展的 瓶颈 呼吸道感染临床标本的采集呼吸道感染的诊治思路 病原学诊断 学科发展的 瓶颈 对病原学诊断的重要性认识不足满足于经验性治疗经常见到病因模糊的诊断 慢性肺炎 化脓性脑膜炎 临床和微生物检验脱节临床医生不相信化验室报告微生物室不关心病人情况 只满足细菌学报告检验设备 科研投入不足 病原学诊断是衡量呼吸道感染临床和科研水平的重要标志 明明白白 看感染 老年男性 75岁发热伴咳嗽 咯痰3天 体温最高39度 开始为白痰 2天后转为黄痰 痰量明显增多 糖尿病 心脏搭桥术 查体 左下肺湿罗音血常规 白细胞8200 UL 中性粒细胞80 5 患者的预后 口服拜复乐 次日体温下降37 5度 三天后体温正常 2周会复查胸片 阴影基本吸收 呼吸科医生要熟悉微生物检验知识和技能临床中遇到问题随时与临床微生物医师联系 询问检验报告的意义或要求会诊 必要时到实验室去与微生物专家当面讨论 临床微生物学科医师要主动去病房看望患者 参加讨论治疗方案 微生物室建立 健全危急报告制度 如何提高感染病原学诊断水平 血培养的危急报告制度 抽血培养 血培养报警 10 24hr 阳性血培养涂片革兰染色 24hr后初步药敏 最终鉴定结果和药敏 血培养的危急报告制度 对菌血症的早期有效治疗非常有帮助 感染和临床微生物科 其他专科医生 例1 病例摘要 男性 71岁 06年11月10日急诊诊断 胆管下段癌 介入 PTCD 化疗本次因为 突发寒战 高热 T40 急诊入院WBC15 109 L 中性粒细胞95 罗氏芬2g d抗感染3日后仍持续高热 T 39 例1 外周血培养报警 需氧 厌氧 13hr涂片 革兰阴性杆菌 立即与急诊科医生联系 停用罗氏芬 换用美罗培南第二天体温下降 WBC下降二天后血培养结果 肺炎克雷伯菌 产ESBL 一周后治愈 例2 病例摘要 男性 13岁 发热 头痛 恶心呕吐一天 07年2月住儿科查体 T39 5 HR130次 分 BP120 80 神志模糊 胸腹部可见散在出血性淤点 淤斑 压之不褪色 颈抵抗阳性 WBC36 1 109 L 中性粒细胞96 诊断 脑膜炎 例3 病例摘要 2007 4北京一工地 不明原因肺炎 爆发累及三名男性 其中两名转来 朝阳医院 症状 发热 咳嗽 咯痰 伴有低氧血症 其中一名 I型呼吸衰竭 海淀区CDC 朝阳区CDC 调查 不明原因肺炎 呼吸道感染临床标本的采集 下呼吸道标本收集 所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室 并于1小时内接种室温下放置 1h会降低肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中 下呼吸道标本 自然咳痰 晨痰 清水漱口清洁口腔 用力咳 标本量应 1ml 导痰 高渗盐水 用45 3 10 氯化钠溶液约25ml雾化吸入 经鼻 口吸痰 对咳嗽乏力或昏迷病人 吸痰管达气管腔内吸痰液 下呼吸道标本 经人工气道吸痰 气管切开 气管插管患者经支气管镜采样 重症病人应争取作支气管镜 用防污染毛刷 PSB 或单套毛刷直接采集下呼吸道标本支气管肺泡灌洗法 BALF 支气管镜 灌入无菌生理盐水 使之达肺泡 再回收 标本应做涂片检查 鳞状上皮细胞 时 表示未受到口腔分泌物污染 其它标本 血液标本 体温 38 的CAP病人 应在抗生素使用前无菌手续取静脉血 全自动血培养仪 10ml血 瓶胸腔积液 合并有胸水时 应及时无菌抽取胸水置全自动血培养仪中细菌培养 痰涂片检查是否标本合格 痰肉眼观察 记录标本外观唾液 带血 粘液样 水样 脓性的 粘液脓性 脓性粘液样显微镜检查 取脓性部分涂在玻片上作革兰染色 低倍视野下看涂片 记录5个视野下平均细胞数 痰涂片的判定 分类WBC鳞状上皮细胞252510 253 25 2510 25 25125分类中1 3类不做培养 要求重新留取标本 4 5类为合格标本 6类为气管穿刺液时 如未见白细胞 而鳞状上皮细胞 10 低倍 亦应重新留取标本 合格痰标本 记录细菌按革兰阳性或阴性 球菌或杆菌等分别记录平均每油镜视野中细菌的大致数量 形态学上明显不同的革兰阴性杆菌或有意义的阳性球菌 应分别记录 标明优势菌 优势菌的定义 在油浸镜下该菌在10个视野中都出现在油浸镜下该菌出现的频率为50 支气管镜标本 支气管肺泡灌洗液支气管保护性毛刷3750rpm离心20min在1mlBHI或无菌盐水中洗刷子弃上清液 振荡后悬浮沉淀振荡30s接种浓集的标本每个选择平皿种10 L保护性支气管毛刷 支气管肺泡灌洗液应当作定量培养 种10 L 菌落计数 每个平皿的菌落数X100 稀释倍数 BALF直接涂片 支气管分泌物直接镜检 快捷 2hr内出结果BALF离心 革兰染色观察吞噬细菌的细胞比例 2 敏感性94 特异性92 镜检结果与细菌培养结果比较 下呼吸道标本的细菌培养 前处理 大量粘液的标本 应加入等量液化剂sputosol 作用20分钟溶解 使痰液均质化后接种 分离培养 处理后痰液接种血琼脂 巧克力 琼脂 XV因子 麦康凯 中国兰平板 5 10 CO2中 35 18 24h24小时不长 放48小时 痰半定量 三区划线 棉签把经sputosol溶解的痰液蘸取 涂布第一区 并作数次划线 再在二 三区依次用接种环划线 每划一个区域 应将接种环烧灼一次 待冷却后再划下一区域 痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义 肺组织标本的采集 采集方法 CT引导下经皮穿刺肺活检经纤支镜肺活检经胸腔镜肺活检开胸肺活检肺组织标本分两部分处理福尔马林固定 病理无菌生理盐水小瓶 送微生物室 肺组织标本非常珍贵 组织研磨涂片 形态不如病理切片好看至少2 3张片子 作不同染色革兰染色 真菌KOH湿片 六胺银 瑞氏 墨汁 抗酸 弱抗酸大撒网式培养 但要选择最好的培养基细菌 真菌 结核菌轻易不要放弃 0 30 60 时间 分钟 体温 血培养 细菌浓度 回答 采集血培养样本应尽可能地在患者出现寒战或发热的时候 不要延误时间 随着时间的延迟 热退后 微生物的检出率随之降低 采集血培养样本的最佳时间 采血份数NUMBEROFSETS WeinsteinMP RellerLB MurphyJR andLichtensteinKARevInfDis5 35 1983 标本须间隔多久采集 答案 1 每份标本应在5分钟内采集完成 因为体内巨细胞吞噬系统会在15 30分钟内清除掉进入人体内的细菌 2 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份 共采集3份标本 采血量 ml 与检出率的关系 Overall Mayo 我们要采集多少血液呢 答案 采血量是影响灵敏度最关键因素 2 一份标本2个瓶子 每瓶10ml 共20ml 要求采两份血 2份4个瓶子 最少20ml 最好40ml 对骨髓涂片的要求 骨髓涂片细胞检查骨髓活检 病理检查涂片3 5张送微生物室 抗酸 革兰 瑞氏 六胺银 弱抗酸 呼吸道感染的诊断思路 医院获得性肺炎 HAP 的临床诊断Johansoncriteria AnnInternMed1972 77 701 6 必要条件 胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现 发热白细胞升高脓性分泌物 呼吸机相关性肺炎的临床诊断 满足临床诊断标准 n 50 发热病因明确 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻窦炎 导管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血症胆囊炎脓胸 腹膜炎 肺动脉栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纤维增殖 n 5 化学吸入 n 1 胰腺炎 n 1 药物热 n 1 MeduriGU etal Chest1994 106 221 FUO FeverofUndeterminedorigin 多次体温 38 3 持续3周以上住院1周 未能明确诊断 PetersdorfRG BeesonPB Feverofunexplainedorigin Reporton100cases Medicine1961 40 1 30 FUO分类 经典FUO 既往健康 一般情况好 院外出现发热院内FUO 住院24小时以后出现发热免疫缺陷FUO 粒细胞 500 ulHIV相关FUO RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 FUO常见原因 感染 结核 腹盆腔脓肿恶性肿瘤 慢性白血病 淋巴瘤 肾癌 转移癌风湿免疫病 成人Still 颞动脉炎其他 药物热 肝硬化并发症 深静脉血栓 造假 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 FUO诊断思路 仔细的病史询问全面的体格检查在病史和查体基础上的辅助检查 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 FUO诊断思路I 病史 重复询问病史重要热型 有帮助 但是没有确诊价值重点 近期旅游史 动物或宠物接触史 工作环境 近期类似症状病人的接触史家族史既往病史 淋巴瘤 风湿热 炎性肠病 用药史 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 FUO诊断思路II 体检 重复体检重要眼睛 系统性疾病皮肤 皮疹 粘膜胸骨压痛淋巴结腹部查体 压痛 器官肿大直肠指诊 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 例4 病例摘要 女性患者 19岁 因 发热1月 就诊 外地来京打工1月前发热Tmax40oC 伴流清鼻涕 周身不适 乏力 外院诊断 扁桃体炎 治疗 克林霉素3天 头孢呋辛2天 11月4日急诊辅助检查 WBC26 3 109 L中性96 淋巴3 RBC4 21 1012 LHb120g LPLT230 109 L 血常规 尿常规 pro Ery Leu70 ul肝功ALT23u L肾功Cr1 0mg dlBUN15mg dl电解质Na135mmol LK3 5mmol L 病例摘要 胸片 正常血气分析 自然 pH7 44 PO290mmHg PCO235mmHgANA dsDNA 左氧氟沙星 体温不降血培养 阴性 清洁中段尿 粪肠球菌 105cfu ml青霉素G17s Ampicillin23s 病例摘要 选择Ampicillin2g3 d3天后体温正常 10天后停静脉Ampicillin 换用amoxicillin0 53 d口服 带药出院 FUO诊断思路III 辅助检查 guidedbyfingdingsthroughhistoryandphysicalexamination心脏杂音 UCG 甚至经食道UCG先简单 无创 便宜检查项目血常规和分类 肝功 ESR 尿常规和尿沉渣 细菌 真菌 结核培养PPD 胸片 腹盆腔B超后复杂 昂贵 CT MRI 内镜 FUO 其他检查 肝穿刺活检 FUO15 明确骨髓涂片