住院病案检查项目.doc

项目分值基本要求缺陷内容扣分标准结果病案首页10分准确填写首页各项，不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)单项否决入院/出院诊断错误3出院情况未填写5出院情况填写错误或有空项2/项血型书写错误或填写错误4药物过敏未填写或填写错误2病理诊断未填写或填写错误2除单列项目外的某项空项漏项1/项其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内有住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+部位+时间，能到导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。 5、体格检查齐全，有专科或重点检查。 6、在医院办理了正规进修手续的进修医师棵树写入院记录。缺入院记录单项否决由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史缺体格检查单项否决姓名性别年龄籍贯婚姻地址职业入院日期记录日期病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，未突出重点3主诉述不够简洁扼要1现病史与主诉述不符1现病史中发病诱因描述不清1现病史中主要主要疾病发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史3/项既往史中与主要诊断相关内容有缺陷1既往史记录不全1个人史中与主要诊断相关内容有缺陷1个人是记录不全1家族史中与主要诊断相关内容有缺陷1家族史记录不全1体格检查不准确，有漏项1体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏主要的阳性体征3体格检查一楼有鉴别争端意义的阴性体征3需些专科情况的病历缺专科检查3专科情况不准确，记录有缺陷3辅助检查缺项（无标题或内容）2 项目分值基本要求缺项内容扣分标准结果入院记录10分辅助检查书写有缺陷0.5/项却入院诊断或入院诊断书写错误5有修正诊断的病历中修正诊断缺如或有缺陷2其他空项/漏项2/项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）病程记录50分在八小时内完成，内容完成准确缺首次病程记录单项否决由非医务人员完成单项否决首次病程记录中却诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决首次病程中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项1.病危病例随时记录，病情变化随时记录，病重每天记录普通至少每天记录患者入院48小时内务主治医师或主治以上职称人员首次查房记录单项否决疑难或危重病历缺科主任或主（副）主任医师查房记录单项否决危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录三十分钟）单项否决每日上级医师常规查房记录3/次按时记录上级医师首次查房时间3患者出院前一天或出院当天的病程记录或记录中上级医师意见或病情变化情况5缺或医师未在接班后24小时内完成转（入）院科记录单项否决交（接）班记录内有缺陷1/处转入科室未在24小时内完成交（接）班记录（当患者的经治医师发生变更时）单项否决转出科室医师未按时完成转出记录5转入（出）记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修整，记录诊断依据和处理原则1/处为反映特殊检查的情况1/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见1/处无病情变化是的记录、分析、判断、处理及结果3对重要治疗未作记录及分析3未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明3输血或使用血液制品应在病程中记录，内容包括输血品种、数量及有无输血反应等3/次缺有创操作等特殊治疗记录5有创操作等特殊治疗的记录有缺陷1/处缺阶段小结（长期住院病人一月小结一次）3阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处缺会诊记录单3会诊记录内容填写缺陷1/处病程记录中未反应会诊意见与执行情况1/处自动出院者无患者（家属）签字5自动出院者无出院当天病程记录2缺死亡前的抢救记录单项否决项目分值基本要求缺陷内容扣分标准结果病程记录50分3及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。4各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参加人员职称等（姓名除外）1/处有抢救医嘱无相应的抢救记录2缺（一周内）死亡病例讨论记录单项否决死亡讨论记录内容有缺陷1/处缺手术记录单项否决手术记录缺术者本人签字3手术记录有缺陷1/处无术前小结5中等以上手术无讨论记录（手术名称参照文件）5缺手术者术前查看病人的病程记录3缺手术后当天病程记录3无术后连续三天内医师查房记录3/ 项无手术知情同意书，麻醉知情同意书单项否决手术麻醉知情同意书中无医师或换证签字单项否决缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录 ）单项否决无术前麻醉师查看病人记录（病程中另立题目“术前麻醉师看病人记录”）5无数后麻醉师查看病人记录（病程中另立题目“术前麻醉师看病人记录”）5术前，术后麻醉随访记录内容缺陷1/处麻醉记录单书写缺陷1/处特殊检查，治疗及病情变化的知情通知书（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目是的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决使用自费或贵重药品、材料包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目是的知情同意书，无患者签字或医师签字单项否决手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时却授权委托（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力时，应有患者的监护人或法定代理人签字）5其他空项/漏项1/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）出院记录10分内容完整真实。出院情况及用药具体详细。缺出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程记录内容5缺治疗效果及病情转归、随诊内容5出院记录中的诊断与首页的诊断书写一致5出院记录所诉内容和病历不一致5缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称，用法、用量等书写不具体，不清楚5其他空项/漏项2/项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）项目分值基本要求缺陷内容扣分标准结果辅助检查5分检查合理及时。申请单填写准确齐全，结果在秉承中有记录缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决却输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体。HIV3检查报告单予以住病情不符合者3各类检查检验报告单粘贴不规范1检查申请单填写不规范2其他空项/漏项1/项其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分严格规定签字，杜绝代签情况，按照书写基本规范书写病历不正确的修改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决计算机书写病历印拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影像病历整洁3上级医师在入院记录或病程记录中有修改意见是缺上级医师签字或修改时间3字迹潦草，不能辨认1/项未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色有水的圆珠笔）1/项非规范