2016.风湿免疫四病的诊治新进展-肖天波课件

PPT模板下载 2016 风湿免疫四病的诊治新进展 主讲 肖天波院长 痛风 1 3 风湿免疫疾病概述 风湿 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 2 21 20205 38 39PM 3 2 21 20205 38 39PM 4 2 21 20205 38 39PM 5 2 21 20205 38 39PM 6 2 21 20205 38 39PM 7 2 21 20205 38 39PM 8 2 21 20205 38 39PM 10 诊疗现状 病人多误诊误治多专科医生少研究进展快 风湿病的概念 1 风湿病是结缔组织病变及免疫功能异常为主的一类疾病 2 风湿病多属自身免疫病 骨科 疼痛 血液 肾内 心内 风湿病 免疫学 皮肤 内分泌 风湿病的相关学科 呼吸 风湿病的分类 1 ACR 1993 分类疾病 弥漫性风湿病SLE RA PSS SS PM DM MCTD JRA 系统性血管炎 弥漫性筋膜炎等 伴脊柱炎的关节炎AS RS PSA等 骨关节炎原发性 继发性 感染相关的风湿病病毒性关节炎 反应性关节炎V 代谢及内分泌痛风 假痛风 淀粉样变 相关风湿病Whipple s病 肿瘤性滑膜肉瘤 滑膜瘤 转移瘤 神经血管性雷诺病 红斑肢痛症 交感神经营养不良 骨及软骨性疾病骨质疏松 骨软化 致密性骨炎 缺血性骨坏死 关节外疾病滑囊炎 筋膜炎 附着点炎 肌腱炎 纤维织炎 其它有关节表现复发性风湿病 绒毛结节性的疾病滑膜炎 风湿病的分类 2 ACR 1983 分类疾病 患病率及患病人数 2 21 20205 38 39PM 17 痛风GOUT 17 2 21 20205 38 39PM 18 痛风是嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍导致高尿酸血症 男性 416 mol L 7mg dl 女性357 mol L 6mg dl 使尿酸钠从超饱和的细胞外液结晶沉积至关节 滑膜或其他组织和器官引起的临床综合征 包括痛风性关节炎 痛风石 尿酸性肾结石和痛风性肾病 高尿酸血症已成为继高血压 高血脂 高血糖之后的临床第四高 正在赶超糖尿病 2015欧美发病率统计 美国为3 9 法国为0 9 英国在1 4 2 5 德国为1 4 新西兰在3 2 欧洲祖先 至6 1 毛利人祖先 2 21 20205 38 39PM 19 发病率不断上升 30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25 8 女性15 0 有11 5 的男性和3 的女性高尿酸血症患者发展为痛风 台湾1991 1992 国内痛风发病率直线上升 由1998年0 34 上海 2004年1 33 南京 保守统计我国约有高尿酸血症患者1 2亿 约占人口总数的9 0 痛风患者约在1200万以上 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 2 21 20205 38 39PM 21 嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风 痛风的发病机制 2 21 20205 38 39PM 23 痛风的诊断依据 中老年男性和绝经后女性有家族史 有代谢综合征表现典型的急性痛风性关节炎发作血尿酸升高关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节X线检查发现典型的表现 23 1977年ACR痛风诊断标准 一 关节液中有特征性尿酸盐结晶 二 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三 具备以下12条中6条或6条以上者1 急性关节炎发作多于1次 2 炎症反应在1天内达高峰 3 急性单关节炎发作 4 患病关节可见皮肤呈暗红色 5 第一跖趾关节疼痛或肿胀 6 单侧关节炎发作 累及第一跖趾关节 7 单侧关节炎发作 累及跗骨关节 8 有可疑痛风结节9 高尿酸血症 10 X线摄片检查显示不对称关节内肿胀 11 X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿 12 关节炎发作期间关节液微生物培养阴性 符合以上一 二 三中任何一个条件者即可诊断为痛风 总分 8分可诊断痛风 敏感性92 特异性89 曲线下面积为0 95 仅纳入临床表现 其敏感性85 特异性78 曲线下面积为0 89 2015年ACR联合EULAR痛风分类标准 辅助检查 2 21 20205 38 39PM 27 痛风石或滑液的偏振光检查 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积 关节超声 双轨征 2 21 20205 38 39PM 28 双能CT 2 21 20205 38 40PM 29 痛风的治疗措施 一般治疗急性痛风性关节炎的治疗降尿酸治疗痛风合并症的治疗 29 治疗流程 2 21 20205 38 40PM 31 急性痛风性关节炎的治疗 三类药物 秋水仙碱 非甾体抗炎药 糖皮质激素 31 2 21 20205 38 40PM 32 秋水仙碱 COLCHICINE 绝对不可取的用法 0 5mg h或1mg 2h 1日总量4 8mg 持续24 48小时 或在出现胃肠道症状前停止使用推荐的用法 首日0 5mg每日2 3次 症状缓解后0 5mg 每日1 2次 疗程4 8周EULAR关于痛风治疗推荐意见 对于一些急性期痛风患者使用小剂量 0 5mg 每日3次 就有效 32 2 21 20205 38 40PM 33 用秋水仙碱的目的 主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用 不主张单独使用 注意事项 肝肾功能不全者应减量痛风性肾病晚期患者不应选用 33 2 21 20205 38 40PM 34 NSAIDS 急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药 而更多地首选NSAID控制急性痛性关节炎选择NSAID的原则 止痛强 起效快 副作用少的NSAID 34 2 21 20205 38 40PM 35 常用的NSAIDs药物 吲哚美辛 消炎痛片or栓 50mgbid 金标准 依托考昔 安康信 120mgqdpo洛索洛芬 乐松 60mgtidpo双氯芬酸 诺福丁等 50mgbid tidpo美洛昔康 莫比可等 75mgbidpo布洛芬 芬必得 司百得 0 3 0 6gbidpo塞来昔布 西乐葆 0 2gbidpoNSAID的疗程 3 7天如与秋水仙碱合用 症状完全控制后即停用如单独使用 则症状控制后即减量 继续服用数天后停用 35 2 21 20205 38 40PM 36 GC 疗效评价 该类药的特点是起效快 缓解率高 也可做为急性痛风的首选药物对肾功能不全 痛风性肾病 的患者 冠心病患者或老年患者可能是最好的选择 36 2 21 20205 38 40PM 37 用法 泼尼松口服 起始剂量为15 30mg d 症状控制后即迅速减量 数天后停用 疗程3 7天 关节内注射 地塞米松 2 5mg 次 或甲泼尼龙 单次 对缓解急性痛风关节炎十分有效肌肉注射 得宝松针1ml 单次 静脉滴注 地塞米松针5mg 单次 因停药后容易出现痛风症状的 反跳 现象 单用GC 推荐同时口服秋水仙碱0 5 1mg d 即可防止 反跳 37 2 21 20205 38 40PM 38 推荐的治疗方案 1 NSAID 3 7天 秋水仙碱 15 30 60天 2 糖皮质激素 3 7天 秋水仙碱 15 30 60天 可选用的治疗方案3 小复方 糖皮质激素 NSAID 秋水仙碱pred2 3 d半量0 5 1 d 3 7d 38 特别提示 抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据 2 21 20205 38 40PM 39 痛风合并消化道溃疡或出血患者1 关节内注射 地塞米松针2 5mg2 肌注 得宝松针1mlimst3 肌注 ACTH4 消炎痛栓 1 2 塞肛同时用胃粘膜保护剂 PPI 痛风性肾病肾功能不全患者 糖皮质激素 39 2 21 20205 38 40PM 40 高尿酸血症的治疗 治疗目的 使血尿酸维持在正常水平治疗目标值 血尿酸 360umol L 6mg dl 治疗措施 排尿酸药 苯溴马隆 丙磺舒苯 磺唑酮抑制尿酸生成药 别嘌醇 奥昔嘌醇 Febuxostat Topiroxostat尿酸酶 拉布立酶 聚乙二醇尿酸酶中成药 痛风散 镇痛息风汤等其他 碳酸氢钠 爱西特片 维生素C等 40 2 21 20205 38 40PM 41 降尿酸药物 抑制尿酸生成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 Febuxostat Topiroxostat 促进尿酸排泄的药物 促尿酸肾脏排泄药 苯溴马隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药 活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 聚乙二醇尿酸酶 普瑞凯西 拉布立酶 2 21 20205 38 40PM 42 2 21 20205 38 40PM 43 排尿酸药 苯溴马隆 作用机制 主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 增加尿酸的排泄评价 疗效好 起效快 副作用少 价格便宜用法 25 50mg dqmpo需同时服碳酸氢钠片 并且多饮水保持尿量 2000ml d 43 2 21 20205 38 40PM 44 适应症 肾功能正常或GFR 30ml min尿尿酸排出量3 57mmol 24hU 600mg 已有尿酸结石形成者慎用 44 2 21 20205 38 40PM 45 抑制尿酸生成药物 1 别嘌呤醇 作用机制 抑制黄嘌呤氧化酶 E6 适应症 尿酸生成过多 尿尿酸排泄量 3 57mmol 24h 不适合使用排尿酸药物者用法 100mg口服 每日1 3次 待血尿酸达标后以最小剂量持续 建议用量不超过300mg 天 肾功能不全者减半副作用较多 皮疹 肝肾损害 骨髓抑制等 45 别嘌呤醇引起的超敏反应 1 主要发生在最初使用的几个月内 2 包括 1 重症多形红斑 2 大疱性表皮坏死松解 3 剥脱性皮炎等 最常见的是剥脱性皮炎 4 在中国的发生率1 5 死亡率达20 25 汉族HLA B 5801突变阳性率为10 5 高危人群 汉人 泰国人 韩国人及CKD3期以上者 在应用别嘌醇前应筛查HLA B 5801 目前认为HLA B 5801与别嘌醇导致严重过敏反应相关 2 21 20205 38 40PM 47 2 奥昔嘌醇 oxypurinol 氧嘌呤醇 奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物 适用于应用别嘌呤醇无效的患者3 非布索坦 Febuxostat FT TOPIROXOSTAT是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂对不同程度肾功能不全患者安全 有效评价 疗效优于别嘌醇 不良反应少用法 80mg d 47 2 21 20205 38 40PM 48 促进尿酸排泄药 如苯溴马隆 与抑制尿酸生成药 如别嘌醇 两类药合用指征单用降尿酸药疗效不佳血尿酸很高 535umol L 9mg dl 有大量痛风石无症状性高尿酸血症的治疗血尿酸值明显升高 535umol L 9mg dl 单用 有痛风家族史 48 2 21 20205 38 40PM 49 降尿酸药物的使用建议 降尿酸治疗的时机 痛风性关节炎症状完全消失后开始降尿酸治疗 不要在急性发作期开始用降尿酸药对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者 也不要停用降尿酸药应从小剂量开始 缓慢加大剂量 使血尿酸水平缓慢 平稳降至目标值 360umol L 然后以最小有效剂量维持治疗一般需终生服用降尿酸药 49 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 危险因素包括 高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征 心血管疾病包括 冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常 2 21 20205 38 40PM 51 高尿酸血症合并症的治疗 高尿酸血症合并高血压 氯沙坦 科素亚 可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40 在控制血压的同时还可以降低血尿酸禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等高尿酸血症合并高甘油三酯血症非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸 51 2 21 20205 38 40PM 52 高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮 艾汀 罗格列酮 文迪雅 PPAR 激动剂有较强的抗炎作用 治疗关节炎 和降低血尿酸作用痛风合并尿酸性肾结石 友来特 枸橼酸氢钾钠颗粒剂 友来特碱化尿液可使90 的尿酸结石溶解 目前已成为治疗尿酸结石的 金标准 痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂 螺内酯 安体舒通 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 52 2 21 20205 38 40PM 53 痛风药物治疗开始和停用的时间 降尿酸药秋水仙碱NSAIDorGC 0123456789周数 53 2 21 20205 38 40PM 54 常规药物治疗效果欠佳者考虑生物制剂 抗TNF Etanercept白细胞介素 1受体阻滞剂 anakinra 2 21 20205 38 40PM 55 痛风石的治疗 手术 较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除 术前使血尿酸保持在相对低的水平状态 我们提倡在静止期手术关节镜 清除关节内沉积的尿酸盐结晶 55 2 21 20205 38 40PM 56 高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80 的内源性尿酸 80 90 高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗 药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗 目标 360umol L以下 使用立加利仙时注意大量饮水 保持尿量 2000ml及碱化尿液 使尿pH维持于6 5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症 逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol L以下 2 21 20205 38 40PM 57 RA的诊治RHEUMATOIDARTHRITIS 57 病因与发病机制至今不明自身免疫性疾病关节滑膜慢性炎症滑膜增生和炎症细胞浸润软骨与骨的破坏心 肺 肾等多脏器 多系统损害发病率男女之比为1 2 4 发病机制 环境因素 吸烟 吸烟是与 A相关性最强的环境因素 吸烟者患 A的风险是不吸烟者的2 4倍 吸烟RA患者的血清RF呈阳性的几率更高 多为IgA型和IgM型 吸烟RA患者病情相对更加严重 吸烟RA患者对于改变病情抗风湿药物的治疗应更积极 对TNF 抑制剂的反应较差 SugiyamaD NishimuraK TamakiK etal Impactofsmokingasariskfactorfordevelopingrheumatoidarthritis ameta analysisofobservationalstudies J Ann heumDis 2010 69 1 70 81 AlsalahyMM NasserHS HashemMM etal Effectoftobaccosmokingontissueproteincitrullinationanddiseaseprogressioninpatientswithrheumatoidarthritis J SaudiPharmaceuticalJournal 2010 18 2 75 80 感染 巨细胞病毒 弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与 A之间存在关联 尤其是由牙龈卟啉单胞菌引起的牙周疾病 是发展为 A的危险因素 EB病毒 争议 SymmonsDP Epidemiologyofrheumatoidarthritis determinantsofonset persistenceandoutcome J BestPract esClin heumatol 2002 16 5 707 722 发病机制的遗传因素 影响到RA发生的易感基因超过了30个 目前研究发现HLA DRB1位点上含有与RA发生直接相关的基因 其中HLA DRB1 04015 0901等亚型在亚洲部分国家的RA患者中显出较高易感性 其他基因蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22 PTPN22 肽酰基精氨酸脱亚胺酶4 PADI4 等均可能与RA的发病有关 遗传 其他因素 寒冷 潮湿 疲劳 营养不良 创伤 精神因素等 常为本病的诱发因素 发病机制 免疫紊乱 临床表现 1 晨僵 持续至少1小时 2 关节侵害 多关节受累 对称性的多关节炎 常 5个关节 积液 肿胀 软骨侵蚀 骨侵蚀 关节破环 关节活动受限或畸形 3 心血管 慢性贫血 类风湿血管炎 表现为指 趾端坏死 皮肤溃疡 外周神经病变及淋巴结肿大 心脏受累可有心包炎 心包积液 心外膜 心肌及瓣膜的结节 心肌炎 冠状动脉炎 主动脉炎 传导障碍 慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现 4 其它 发热 类风湿结节 呼吸系统损害 眼部症状等 早期 几周到几个月的疲倦乏力 体重减轻 低热和手足麻木刺痛等全身症状 2 21 20205 38 40PM 65 RA的诊断 RA的诊断标准 ACR1987 2010RA的临床分期 早期 24月 RA的活动度 DAS28RA不良预后的评价 65 实验室检查 ESR CRPRF 是诊断类风湿关节炎的血清学标准之一抗瓜氨酸肽抗体 抗CCP抗体 更具有特异性及敏感性抗核周因子 抗角蛋白抗体 AKA 抗 A33抗体 抗环瓜氨酸肽抗体关节液检查 血常规 小便常规 影像学检查 CT DR核磁腕和手关节水肿指标 有助于诊断早期RA 超声亚临床关节炎常见超声滑膜炎 腱鞘炎是RA关键的临床特征 临床缓解的RA患者行超声仍有灰阶腱鞘炎占53 1 滑膜炎占73 4 能量多普勒腱鞘炎占23 7 滑膜炎占46 5 在超声中最有意义的是能量多普勒 其代表血管活跃 血流量增多 可能有活动有关节 心脏超声 2 21 20205 38 40PM 68 ACR1987年RA诊断标准 关节晨僵持续至少1小时 每天 至小同时有3个关节区软组织肿或积液腕 掌指 近端指间关节区中至少1个关节区肿胀对称性关节炎 以上4项至少持续6周 类风湿结节血清类风湿因子 RF 阳性 滴度 1 32 X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 有上述7项中4项者即可诊为RA 诊断特异度89 3 敏感度77 91 2 早期或不典型RA遗漏 68 ACR EULAR2010年RA分类标准 受累关节数 不包括DIP 第一腕掌和第一跖趾关节 中大关节 肩 肘 髋 膝 踝关节 小关节 腕关节 MCP PIP 第一指间和2 5跖趾关节 高滴度 高于正常3倍以上 6分可诊断RA 1个关节肿痛Synovitis Clin USG MRI X线除外其他 2 21 20205 38 40PM 70 DISEASEACTIVITYSCORE28DAS28 欧洲抗风湿联盟 EULAR 制定的改良疾病活动性标准 3变量 简称DAS28 3DAS28 3 0 56 压痛关节数 1 2 0 28 肿胀关节数 1 2 0 70 In 血沉 1 08 0 16 70 2 21 20205 38 40PM 71 DAS28 DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估 包括 双侧肩关节 n 2 双侧肘关节 n 2 双侧腕关节 n 2 双侧掌指关节 n 10 双侧近端指间关节 n 10 双侧膝关节 n 2 71 DISEASEACTIVITYSCOREINDEXDASANDDAS28 72 2 21 20205 38 40PM 72 2 21 20205 38 40PM 73 RA预后不良评估指标 为合理选择治疗方案 应该考虑这些预后因素 功能障碍 如HAQ残疾指数 关节外表现 如贫血 类风湿结节 血管炎 干燥综合征 类风湿关节炎肺病等 高滴度类风湿因子 RF 阳性和 或抗CCP抗体阳性较早出现影像学骨侵蚀HLA DR4 DR1阳性 73 关节功能障碍 HAQ HEALTHASSESSMENTQUESTIONNAIRE 74 2 21 20205 38 40PM 74 2 21 20205 38 40PM 75 RA评价指标 SHARP评分 75 无狭窄 25 25 49 50 99 无关节间隙 关节间隙狭窄评分0 4 手18个部位 0 无狭窄1 非对称或很小的狭窄 狭窄程度小于25 2 狭窄程度25 49 3 狭窄程度50 99 或半脱位4 未见关节间隙 被认为强直 或脱位 01234 2 21 20205 38 40PM 76 RA评价指标 SHARP评分 关节侵蚀评分0 5 手17个部位 计数含有侵蚀的象限数量如果侵蚀融合在一起 通过1 5估算侵蚀的范围如果关节被破坏 评分为5 76 0 1 2 3 4 5 77 2 21 20205 38 40PM 77 78 2 21 20205 38 40PM 78 1发病情况不同 风湿性关节炎初发年龄以9 17岁多见 男女比例相当 类风湿关节炎以中年女性多见 2病因不同 风湿性关节炎是链球菌感染造成 而类风湿关节炎是多种原因引起免疫紊乱导致关节滑膜的慢性炎症和侵蚀 3症状不同 风湿性关节炎常见累及大关节 膝关节 肘关节等 不造成关节的畸形 还有环形红斑 舞蹈症 心脏炎的症状 类风湿关节炎往往侵犯小关节 尤其是掌指关节 近端指间关节 腕关节 也会侵及其他大小关节 晚期往往造成关节的畸形 还可出现类风湿结节和心 肺 肾 周围神经及眼的内脏病变 4实验室检查不同 风湿性关节炎抗O高 类风湿关节炎往往类风湿因子高 CCP AKA会出现阳性 5治疗不同 风湿性关节炎以消除链球菌感染为主 同时对于关节疼痛 心脏炎等进行相关处理 类风湿关节炎以防止关节破坏 保护关节功能 最大限度的提高患者的生活质量为目标 用药上及早应用慢作用抗风湿药 在关节疼痛肿胀期间应用外敷中药控制疼痛等症状 出现内脏并发症时进行相关治疗 6预后不同 风湿性关节炎治疗后关节无变形遗留 类风湿关节炎晚期会出现关节破坏 畸形 风湿和类风湿性关节炎的区别 2 21 20205 38 40PM 80 治疗原则 目前临床上缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施治疗目的 减轻或消除关节症状 肿胀 疼痛和晨僵 控制疾病的发展 防止和减少关节的破坏保护关节功能 提高患者的生活质量治疗原则 早期诊断 早期治疗 联合用药NSAID DMARDs 1 3 or GC 80 治疗机会窗 滑膜炎 滑膜炎软骨破坏软组织炎症 骨破坏 可逆 残疾 RA关节损伤的发展过程 骨破坏 不可逆 2 21 20205 38 40PM 81 MRI 骨侵蚀可吸收 骨小梁未破坏前 2 21 20205 38 40PM 82 临床缓解标准完全缓解标准 83 改良的ACR标准无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵 15min血沉正常 魏氏法 女 30mm h 男 20mm h5项中需满足4项 ACR临床缓解 放射学停滞 并且在不用药之下连续维持6个月以上RA治疗的最终目标是完全缓解 2 21 20205 38 40PM 83 治疗措施 84 2 21 20205 38 40PM 84 用药分类 NSAID 传统NSAIDs 倾向性COX2抑制剂 选择性抑制剂慢作用抗风湿药 SSZ HCQ等免疫抑制剂 MTX 环磷酰胺 爱诺华糖皮质激素 激素 免疫及生物制剂治疗1 靶分子治疗 HLA TCR疫苗及基因治疗 2 免疫净化 免疫清除 免疫重建 3 免疫调节药软骨保护剂核素药 植物药及其他 1980S 1990S 1 强调NSAIDS缓解症状2 早期不用DMARDS3 过分强调MTX SSZ的副作用4 激素及免疫抑制剂应用不规范 1 早期应用DMARDS2 MTX SSZ HCQ Thetopthree 3 DMARDS联合治疗4 对激素 免疫抑制剂及免疫净化再认识5 生物及免疫制剂 RA治疗策略的转变 非甾体抗炎药 NSAID 87 抗炎 镇痛 消肿 是治疗RA不可缺少的 非特异性的对症治疗药物用药指征 适用于有活动性关节炎 肿 痛 晨僵 的患者 洛索洛芬双氯芬酸美洛昔康塞来昔布布洛芬萘丁美酮依托考昔 2 21 20205 38 40PM 87 2 21 20205 38 40PM 88 使用NSAID的注意事项 只有一种NSAID足量使用1 2周后无效才更改为另一种NSAID避免两种或两种以上NSAID同时使用老年人宜选用半衰期短的非选择性NSAID药物有溃疡病史患者宜选用COX 2选择性抑制剂NSAID药物的选择和剂量都应个体化疗程 关节无肿痛时可减量观察 最后停用 88 2 21 20205 38 40PM 89 DMARDS MTXLEFHCQSSZMIN艾拉莫德 89 2 21 20205 38 40PM 90 DMARDS使用原则 RA诊断明确都应 早期 使用DMARD药物的选择和使用方案应根据 病程 早期 中期 晚期 活动性 DAS28 不良预后表现 结合患者经济条件综合考虑 90 2 21 20205 38 40PM 91 如何选用DMARDs药物 推荐首选MTX 并且是联合治疗的基本药物单用 病情轻度活动 无不良预后表现者联用 2 3种 病情中重度活动 有不良预后表现者DMARDs常用联合方案 MTX LEF MTX SASP MTX HCQSASP LEF SASP HCQ MTX SASP HCQDMARDs疗程 原则上不停药 可依据病情逐渐减量维持 可以停用观察 91 免疫及生物制剂细胞因子及其受体抑制剂 Enbrel多肽 TCR Vb HLA DRb1 T细胞疫苗基因治疗 IL4 IL11etc 免疫清除与重建免疫吸咐 血浆置换 干细胞移植 2 21 20205 38 40PM 93 肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 英夫利昔单抗 类克 人鼠嵌合TNF 拮抗剂依那西普 重组可溶性TNF 受体阿达木单抗 纯人TNF 抗抗剂指征 早期RA 疾病有中高度活动或有预后不良表现中晚期RA DMARD反应不佳 疾病中高度活动用法 MTX TNF 拮抗剂利妥昔单抗 Rituximab 美洛华 93 DMARDS生物制剂 2 21 20205 38 40PM 94 糖皮质激素 GC 用药指征 有关节外表现者关节炎明显 NSAID疗效不佳者DMARD尚未起效时用法 有系统损害或难治性RA患者 泼尼松30 40mg d 症状控制后递减至小剂量维持控制关节炎 小剂量泼尼松 10mg d 短期使用 1 2月 关节腔内注射 得宝松 疗效佳 3次 年 94 核素药 云克植物药 雷公藤多甙片 白芍总甙 青藤碱其它 青霉胺 金制剂 金诺芬 ACR2015RA治疗指南 指南推荐常用药物变化 指南推荐常用药物变化 2015ACRRA指南 早期RA 2020 2 21 SinghJA etal PresentedatACR2014 98 未经DMARD治疗早期RA 低疾病活动度 中度 高度疾病活动度 DMARD单药 DMARD单药 短期糖皮质激素 DMARD治疗失败中度 高度疾病活动度 传统DMARDs联合治疗或TNFi MTX或非 TNF生物制剂 MTX 复发 复发 复发 DMARD治疗失败 TNFi或非TNF生物制剂治疗失败 中度或高疾病活动度 加用低剂量糖皮质激素 强烈推荐酌情推荐 2015ACRRA指南 长病程RA 2020 2 21 SinghJA etal PresentedatACR2014 99 未经DMARD治疗长病程RA 低疾病活动度 中度 高度疾病活动度 DMARD单药 DMARD单药 MTX最常用 DMARD治疗失败 长病程RA 传统DMARD联合治疗 或TNFi MTX 或非TNF生物制剂 MTX 或托法替尼 MTX 考虑加用低剂量糖皮质激素 考虑短期糖皮质激素治疗复发 非TNF生物制剂 MTXTNFi MTX 非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX 另一个非TNF生物制剂 MTX 另一个非TNF生物制剂 MTX托法替尼 MTX 托法替尼 MTXTNFi MTX 未经TNFi治疗者 DMARD治疗失败 DMARD治疗失败 单个TNFi治疗失败 多种TNF治疗失败 多个非TNF生物制剂治疗失败 TNFi和非TNF治疗均失败 单个非TNF生物制剂治疗失败 强烈推荐酌情推荐 2 21 20205 38 40PM 100 外科手术治疗 滑膜切除术 关节镜 手术指征 早期 I期及II期 RA 经积极正规内科治疗仍有 膝 关节肿胀 疼痛 滑膜肥厚 软骨已受侵犯后期病变静止 关节有明显畸形病例可行截骨矫正术 关节强直或破坏可作关节成形术 人工关节置换术 关节融合术等 100 2 21 20205 38 40PM 102 AS强直性脊柱炎 血清阴性脊柱关节炎 1 病因 不明 是一种慢性进行性的炎性疾病 家族化 基因 HLA B27高度相关 肺炎克雷白杆菌等感染等环境因素和免疫应答紊乱 2 发病率 0 3 男女比例为2 1 4 1 3 病理 AS的基本病理是伴有慢性炎症的肌腱附着点炎 骶髂关节炎 外周关节的滑膜炎 脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱 部分伴关节外表现 一 AS病因 病理及发病率 病因 关节囊 肌腱 韧带 炎症反应 淋巴细胞浆细胞巨噬细胞侵润侵蚀 肉芽组织 增生钙化 骨化组织 病理 韧带附着端病 病变原发部位是韧带和关节囊的附着部 即肌腱端的炎症 导致韧带骨赘形成 椎体方形变 椎骨终板破坏 跟腱炎和其他改变 由骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎 脊柱的其它关节由上而下相继受累 AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火 滑膜小血管周围有巨噬细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润 滑膜增厚 经数月或数年后 受累滑膜有肉芽组织形成 关节周围软组织有明显的钙化和骨化 韧带附着处均可形成韧带骨赘 不断向纵向延伸 成为两个直接直邻椎体的骨桥 椎旁韧带同椎前韧带钙化 使脊椎呈 竹节状 早期韧带 纤维环 椎间盘 骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯 后被肉芽组织取代 导致整个关节破坏和附近骨质硬化 经过修复后 最终发生关节纤维性强直和骨性强直 椎骨骨质疏松 肌萎缩和胸椎后凸畸形 炎性改变 软骨化生 韧带骨赘 骨质侵蚀 AS的病情发展 107 2 21 20205 38 40PM 107 慢性进展 造成患者肢体功能 劳动能力及生活质量等诸多方面的重大损害 大多数在症状出现的第一个10年之内 逐步丧失脊柱的大部分运动能力 幼年型强直性脊柱炎可能更容易累及外周关节 特别是累及髋关节 25 50 1 腰痛 腰僵3个月以上 经休息不能缓解 2 单侧或双侧坐骨神经痛 无明显外伤史 扭伤史 3 反复发作的膝关节或踝关节肿痛 关节积液 无明显外伤史 感染史 4 反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛 5 反复发作的虹膜炎 6 无咳嗽等呼吸道症状 无外伤史的胸部疼痛及束带感 胸廓活动受限 7 脊柱疼痛 僵硬感 甚至活动功能受限 无明显外伤史 扭伤史 8 双侧臀部及髋关节疼痛 无明显外伤史及劳损史 9 突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛 肿胀 活动功能障碍 注意早期轻度的全身症状 如乏力 消瘦 长期或间断低热 厌食 轻度贫血等 AS早期主诉症状 二 AS临床表现 A 骨关节症状 以中轴关节起病 腰背部或骶髂部疼痛或发僵 半夜痛醒 翻身困难 腰部晨僵明显 但活动后减轻 主要表现为自骶部向上蔓延疼痛 腰 背 颈 臀 髋部疼痛以及关节肿痛 严重者可发生脊柱畸形 骨附着点炎症是强直性脊柱炎的重要特点 病变早期主要发生于骶髂关节 尤其是下1 3 包括关节面模糊 骨质侵蚀 硬化 关节骨性强直 脊柱骨突 脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节 软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点 并可伴发关节外表现 脊柱椎体边缘骨质侵蚀 方形椎体 骨桥形成或骨性连接 椎间韧带骨化等导致脊柱活动受限 甚至部分僵直 晚期因脊柱两侧的韧带已骨化 或脊柱间增生搭桥 严重畸形 驼背而致残 以外周关节起病 非对称性 少关节或单关节 及下肢大关节炎为本病外周关节炎的特征 罕见手足小关节受累 受累率为肩和髋40 50 膝15 踝10 腕和足各5 极少累及手 肩和髋关节活动受限较疼痛突出 足跟痛附着点炎 早期滑膜炎期 即活动受限 随着病变进展 出现软骨退变 关节周围结构纤维化 关节强直 周围关节症状 外周关节受累越明显 致残性越高 发热 疲倦 消瘦 贫血 心脏病变 脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者 心脏病变常见 表现为主动脉瓣闭锁不全 心脏扩大和房室传导阻滞 并可发生阿 斯综合征 肺上叶纤维化 神经系统 常与脊柱骨折 脱位或马尾综合征相关 少见 lgA肾病 继发性肾淀粉样变 结膜炎和虹膜炎 发病率可达25 眼部侵犯在周围关节病变者较常见 病程越长 发生虹膜炎的机会越多 B关节外症状 Schober stest 4 8cm 胸廓活动度 2 5cm Patrick stest 三 检查及诊断 指地距 10cm 枕墙距 骶髂关节 Gaenslen征 Keitel凯特尔量表 生化及影像学检查 血常规 尿常规 ESR RF 抗O CRP 免疫球蛋白 Ig 测定 IgA60 HLA B27 90 阳性 粪便肺炎克雷伯杆菌检查骨盆 骶髂关节及脊柱X线检查 骶髂关节及脊柱CT MRI 早期 超声 MRI X线 aI级为可疑变化bII级可见轻度异常 局限性侵蚀 硬化 关节间隙无改变 cIII级中度或进行性骶髂关节炎 伴侵蚀 硬化 关节间隙增宽 狭窄或部分强直 dIV级严重骶髂关节强直 CT分级 CT表现 椎体终板硬化与骨质侵蚀 韧带骨赘和骨桥形成 骨髓改变 左侧明显 MRI亮角征 多发椎体炎 胸腰椎的骨质侵润炎症L4棘突旁的软组织炎症 超声检查 SA骶髂关节炎以多血流信号为主 血流阻力指数 RI 较低 骶髂关节的血流丰富程度及RI分级指标可做为AS的诊断指标 但对活动性评估价值不大 肌腱附着点炎有一定早期诊断价值 99mTc MDP全身骨关节显像 核素99mTc MDP骨骼显像能敏感地反映关节骨质代谢的变化 对判断强直性脊柱炎病变骨质的代谢活跃程度和病变程度以及评估骨质病变范围有一定价值 放射性核素探测仪下骨代谢功能增强的炎变区呈放射性异常浓聚增强 2001全国AS研讨会议诊断方案 1 临床表现 1 腰和 或 脊柱 腹股沟 臀部或下肢酸痛不适 或不对称性外周寡关节炎 尤其是下肢寡关节炎 症状持续 6周 2 夜间痛或晨僵 0 5h 3 活动后缓解 4 足跟痛或其他肌腱起止点炎 5 虹膜睫状体炎现在症或既往史 6 AS家族史或HLA B27阳性 7 非甾体抗炎药 NSAIDs 能迅速缓解症状 2 影像学或病理学 1 双侧X线骶髂关节炎 级 2 双侧CT骶髂关节炎 级 3 CT骶髂关节炎不足 级者 可行MRI检查 如表现软骨破坏 关节旁骨髓水肿和 或 广泛脂肪沉积 尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度 20 且增强斜率10 min者 4 骶髂关节病理学检查显示炎症者3 诊断 符合临床标准第1项及其他各项中的3项 以及影像学 病理学标准之任何一项者 可诊断AS 2 21 20205 38 40PM 125 AS诊断纽约标准1984 下腰背痛的病情至少持续3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级如果患者具备4 1 3条中的任何1条可确诊AS 平均从出现症状至确诊需5年 125 起病年龄3个月的患者 加上符合下述中1种标准 影像学提示骶髂关节炎加上 1个下述的SpA特征 HLA B27阳性加上 2个下述的其他SpA特征 其中影像学提示骶髂关节炎指的是 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或 明确的骶髂关节炎影像学改变 根据1984年修订的纽约标准 SpA特征包括 炎性背痛 关节炎 起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎 指 趾 炎 银屑病 克罗恩病 溃疡性结肠炎 对非甾体抗炎药 NSAIDs 反应良好 SpA家族史 HLA B27阳性 CRP升高 2009年ASAS中轴型SpA分类标准 2 21 20205 38 40PM 127 AS疾病活动指数 BASDAI VAS上周疲劳的整体水平VAS上周脊柱痛的整体水平VAS上周外周关节疼痛 肿胀的整体水平VAS上周局限性压痛的整体水平VAS上周晨僵程度和晨僵持续时间 2h为10分 晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分总共50分 除以5换成0 10分 BASDAI是一个实用 可靠 敏感和全面的AS活动指标 127 BASDAI评价内容包括疲乏 中轴及外周关节疼痛 晨僵和肌腱端痛 共由6个问题组成 让患者回答过去1周的症状 前5个问题用10cmVAS法完成 最后1个问题根据晨僵时间长短而得分 晨僵时间为无 30 60 90和120分钟以上 计算公式为0 2 A B C D E F 2 分数分别是0 2 5 5 7 5和10分 得分越高 病情活动度越高 一般 4分提示病情活动 Howwouldyoudescribetheoverallleveloffatigue tirednessyouhaveexperienced 1 疲劳 困倦的总体程度 HowwouldyoudescribetheoveralllevelofASneck backorhippainyouhavehad 2 感到颈痛 背痛和髋痛的总体程度 None Verysevere None Verysevere Howwouldyoudescribetheoveralllevelofpain swellinginjointsotherthanneck back hipsyouhavehad 3 除颈部 背部或髋关节外 其他关节疼痛或肿胀的总体程度 Howwouldyoudescribetheoveralllevelofdiscomfortyouhavehadfromanyareastendertotouchorpressure 4 肌腱端因触痛或压痛导致不适的总体程度 None Verysevere None Verysevere Howwouldyoudescribetheoveralllevelofmorningstiffnessyouhavehadfromthetimeyouwakeup 5 清醒后感到晨僵的总体程度 Howlongdoesyourmorningstiffnesslastfromthetimeyouwakeup 6 清醒后晨僵持续多长时间 0h 0 5h 1h 1 5h 2h None Verysevere AS和RA鉴别 鉴别诊断 在所有AS误诊中 风湿性关节炎 的频率最高 18 7 其次是 腰椎间盘突出症 11 5 AS与一般腰痛的鉴别 2 21 20205 38 40PM 134 四 AS的治疗 治疗目标 控制炎症 缓解症状防止脊柱 髋关节强直畸形或保持最佳功能位置控制和减缓病情的进展早期诊断和尽早使用控制病情药物和生物制剂 2015 是减少致残的关键 2 21 20205 38 40PM 135 强直性脊柱炎治疗的目标 135 AS治疗推荐方案 EULAR 欧洲抗风湿联盟2006 136 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 非甾体抗炎药 中轴病变 外周病变 SASP DMARDs 局部GC TNF拮抗剂 N