儿童口腔调查问卷 (1).doc

儿科调查问卷调查者姓名：-性别：男=1 女=2 -学校：-班级：-调查日期：- 1. 你父母的最高学历 父（ ） 母（ ）请将你父母的文化程度答案号码填在括号内 A小学 B初中 C 高中或中专 D 大专 E 大学 F大学以上2. 职业 父（ ） 母（ ）请将你父母的职业答案号码填在括号内A非医疗类（学生 农民 教师 机关服务业（商业 邮政 交通） 工人 科技 个体 文艺 公安 司法 军人 体育）B医疗类 （医生 护士 其他）3. 家庭月经济收入 A 1000元以下 B 20003000元 C 30004000元 D 5000元以上4. 你刷牙吗 A每天刷2次及以上 B每天刷1次 C不是每天刷5. 你从几岁开始刷牙的A 6个月 B12岁 C23岁 D3岁以后6. 你使用牙线吗 A 不知道什么是牙线 B偶尔用 C 每周用 D每天用 7. 你每天刷牙的次数？ A 0次 B 1次 C 2次 D 3次及以上8. 你每次刷牙大约多长时间A 1分钟 B 2-3分钟 C3-4分钟最好 D时间长短无所谓9. 你刷牙的方式如何？A 上牙从上往下刷；下牙从下往上刷 B横着刷 10. 牙齿每个面都能刷到吗？A都能刷到 B 以刷外面为主 C 以刷里面为主11. 家长监督或帮助你刷牙吗？A监督孩子刷牙 B帮助孩子刷牙 C孩子自己刷牙 D很少过问孩子刷牙12. 你听说过含氟牙膏吗？ A听说过 B没听说过13.你现在用的是含氟牙膏吗？A是 B不是 C不知道 14.你认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响（只选一个答案） A有好处 B没好处，也没坏处 C有坏处 D不知道15.晚上刷完牙后，睡觉前，还吃甜食吗 A 经常吃 B 偶尔吃C不吃16.你每天吃零食的次数A1次 B1-3次 C3次 D不吃17.你平日进食以下食品或饮料的情况如何？ 6 5 4 3 2 1 每天 每天 每周 每周 每月 很少 2次 1次 2-6次 1次 1-3次 /从不A新鲜水果B饼干/蛋糕/面包等甜点心 C糖果/巧克力 D糖水 E可乐/雪碧等碳酸饮料F橙汁/苹果汁等果汁 （不包括鲜榨果汁）18.你认为自己现在是否有牙龈炎症？ A有 B没有 C 不知道19. 在过去的两周里，你是否有过刷牙或吃东西时牙龈（牙床）出血？A有 B没有 C不知道或者没注意20.当你牙龈（牙床）出血时，你通常怎么做?(可选多个答案)A 注意刷牙 B清水漱口 C用盐水或药物漱口水漱口 D 服用药物 E告知家人或老师 F请牙科医生治疗 G没关系，我不理会 H 其他方法21.在过去的12个月里，你是否有过牙疼？A经常有 B 偶尔有 C从来没有 D记不清22.上一次牙疼，你是怎么做的？A挺一挺就过去了 B告诉家人或老师 C 自己或家长找药吃 D找医生治牙E 找医生拔牙 F 其他23.你的牙齿碰伤或摔伤过吗？A伤过 B没伤过24.如果牙齿受过伤，是在什么地方发生的？（可多选） A在校园内 B在校园外 C记不清 25.牙齿外伤后是否立即去医院采取治疗？A 是 B 不疼就不去医院 C 疼了再去医院26.牙齿因为打闹撞断后，应找到牙齿A 含在嘴里或者放在牛奶中带去医院 B 擦干净带去医院 C 扔掉不管27.你上次看牙距现在多长时间了？ A从没看过牙 B2年以上 C1-2年 D6-12个月 E 不到6个月28过去的12个月，你到医院看牙的次数（）次（写整数）29.你最近一次看牙的主要原因是什么?A外伤看口腔科急诊 B急性牙疼 C慢性牙疼等口腔问题去治疗 D有口腔问题去检查 E 定期检查牙齿 F接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）G寻求牙齿美容治疗30.你上一次看牙医做了什么治疗?A拔牙 B补牙 C牙齿外伤治疗 D正畸治疗 E 粘膜治疗 F检查牙齿，没治疗 G预防措施（涂氟、窝沟封闭等）H定期检查 I其他治疗31.关于“牙菌斑”的概念，你认为正确的是A牙齿表面褐色或黑色的渍斑 B牙齿表面细菌聚集的薄膜 C牙齿表面附着的细菌和食物残渣形成的结石 D不知道32.你认为下面的说法是否正确？（每小题均选一个答案） 1 2 3 正确 不正确 不知道 A刷牙时牙龈出血是正确的B细菌是引起牙龈发炎的原因之一C清洁牙齿（刷牙、使用牙线等方法）对预防牙龈出血没有用D龋齿（虫牙）可以由牙面上细菌引起E吃糖可以导致龋齿（虫牙）33.以下说法有人同意，有人不同意，你的看法如何？ 5 4 3 2 1 很同意 同意 无所谓 不同意 很不同意 A定期口腔检查非常必要 B牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 C口腔健康对自己的生活很重要 D预防牙病首先靠自己34.你现有的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（答案可多选）A家长 B电视/广播 C报刊/杂志/科普读物 D网络E学校的口腔健康教育（课程、展板等）E口腔医务人员（看病时）F医院里的宣传栏G以上都不是35.在过去的12个月，由于牙齿或口腔的问题，对你以下几个方面的影响有多大？ 1 2 3 4 5 很影响 有影响 基本不影响 很不影响 不清楚A吃东西（包括咬/嚼/吞咽）B发音C外貌D自尊或感觉不如别人E社交行为或接触其他人36.你对自己的口腔及身体状况评价如何？（每小题均须