重症医学科医疗与安全质量检查表.xls

放放射射医医疗疗质质量量检检查查月月评评表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗服务 24小时提供及时服 务 有专人值班 查看值班人员在 岗情况 报告时间 在规定时间内发出 诊断报告 现场抽查当天辅 助检查报告单的 报告时间 检查报告 单书写质 量 符合检查报告单书 写质量标准 现场抽查检查报 告单 危重症病 人抢救预 案 有危重症病人抢救 预案 现场查阅资料 抢救设备 药品的 齐备情况 抢救设备 药品的 齐备 现场检查辅助科 室抢救设备 药 品的齐备情况 医师执业 管理 医务人员是否依法 执业 抽查医生值班排 班表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗质量 管理 科主任负责质量管 理与持续改进工作 落实 医疗质量 管理与持续改进方 案 内容要求 建 立科室质量管理小 组及工作制度 体 现全面质量管理与 持续改进 每月召 开1次科室质量与 安全工作会议 内 容要体现全面 全 过程质量管理 有 记录 现场查阅资料 查看科室质量安 全工作会议记录 本 医疗安全 开展安全隐患的自 查 积极查找本科 室安全隐患 最终 达到消除隐患 提 高医疗质量的目的 针对排查出的问 题制定具体的整改 措施和计划 查看科室医疗安 全隐患排查记录 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗安全 及时处置医疗不良 事件 最大限度减 轻不良后果 保障 患者安全 实现医 疗安全的持续改进 报告和及时处置 医疗不良事件 查看科室不良事 件报告记录本 病区应单独设立 医疗差错事故登记 本 记录完整 准确 查病区医疗差错 事故记录本 接获口头或电话通 知的患者 危急值 或其它重要的检 验结果时 接获者 必须规范 完整的 记录检验结果和报 告者的姓名与电话 进行复述确认无 误后方可提供医师 使用 查看危急值登记 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 设立 三基培训和 科室业务学习培训 记录本 记录完 整 准确 查看三基培训和 科室业务学习培 训记录本 检检查查者者签签名名 日日期期 科科主主任任签签名名 日日期期 电电诊诊医医疗疗质质量量检检查查月月评评表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗服务 24小时提供及时服 务 有专人值班 查看值班人员在 岗情况 报告时间 在规定时间内发出 诊断报告 现场抽查当天辅 助检查报告单的 报告时间 检查报告 单书写质 量 符合检查报告单书 写质量标准 现场抽查检查报 告单 危重症病 人抢救预 案 有危重症病人抢救 预案 现场查阅资料 抢救设备 药品的 齐备情况 抢救设备 药品的 齐备 现场检查辅助科 室抢救设备 药 品的齐备情况 医师执业 管理 医务人员是否依法 执业 抽查医生值班排 班表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗质量 管理 科主任负责质量管 理与持续改进工作 落实 医疗质量 管理与持续改进方 案 内容要求 建 立科室质量管理小 组及工作制度 体 现全面质量管理与 持续改进 每月召 开1次科室质量与 安全工作会议 内 容要体现全面 全 过程质量管理 有 记录 现场查阅资料 查看科室质量安 全工作会议记录 本 医疗安全 开展安全隐患的自 查 积极查找本科 室安全隐患 最终 达到消除隐患 提 高医疗质量的目的 针对排查出的问 题制定具体的整改 措施和计划 查看科室医疗安 全隐患排查记录 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗安全 及时处置医疗不良 事件 最大限度减 轻不良后果 保障 患者安全 实现医 疗安全的持续改进 报告和及时处置 医疗不良事件 查看科室不良事 件报告记录本 病区应单独设立 医疗差错事故登记 本 记录完整 准确 查病区医疗差错 事故记录本 接获口头或电话通 知的患者 危急值 或其它重要的检 验结果时 接获者 必须规范 完整的 记录检验结果和报 告者的姓名与电话 进行复述确认无 误后方可提供医师 使用 查看危急值登记 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 设立 三基培训和 科室业务学习培训 记录本 记录完 整 准确 查看三基培训和 科室业务学习培 训记录本 检检查查者者签签名名 日日期期 科科主主任任签签名名 日日期期 检检验验科科医医疗疗质质量量检检查查月月评评表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗服务 24小时提供及时服务 有专人值班 查看值班人员在 岗情况 报告时间 在规定时间内发出诊断 报告 现场抽查当天辅 助检查报告单的 报告时间 检查报告 单书写质 量 符合检查报告单书写质 量标准 现场抽查检查报 告单 危重症病 人抢救预 案 有危重症病人抢救预案 现场查阅资料 抢救设备 药品的 齐备情况 抢救设备 药品的齐备 现场检查辅助科 室抢救设备 药 品的齐备情况 医师执业 管理 医务人员是否依法执业 抽查医生值班排 班表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗质量 管理 科主任负责质量管理与 持续改进工作 落实 医疗质量管理与持续改 进方案 内容要求 建 立科室质量管理小组及 工作制度 体现全面质 量管理与持续改进每月 召开1次科室质量与安 全工作会议 内容要体 现全面 全过程质量管 理 有记录 现场查阅资料 查看科室质量安 全工作会议记录 本 医疗安全 开展安全隐患的自查 积极查找本科室安全隐 患 最终达到消除隐患 提高医疗质量的目的 针对排查出的问题制 定具体的整改措施和计 划 查看科室医疗安 全隐患排查记录 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗安全 及时处置医疗不良事件 最大限度减轻不良后 果 保障患者安全 实 现医疗安全的持续改进 报告和及时处置医疗 不良事件 查看科室不良事 件报告记录本 病区应单独设立 医疗 差错事故登记本 记 录完整 准确 查病区医疗差错 事故记录本 接获口头或电话通知的 患者 危急值 或其它 重要的检验结果时 接 获者必须规范 完整的 记录检验结果和报告者 的姓名与电话 进行复 述确认无误后方可提供 医师使用 查看危急值登记 本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 设立 三基培训和科室 业务学习培训记录本 记录完整 准确 查看三基培训和 科室业务学习培 训记录本 生物安全 是否建立有生物安全管 理制度 包括 实验 室人员准入制度 感 染性材料管理制度 员工健康管理制度 生物安全工作自查制度 实验室资料档案管 理制度 生物安全管 理及实验人员的培训和 考核制度 意外事件 处理与报告制度 实 验室安全保卫制度 现场查阅有关资 料 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 生物安全 是否建立并维持风险评 估和风险控制程序 持 续进行危险识别 风险 评估和实施必要的控制 措施 必要时还要进行 危险评估分析 风险 评估报告是否得到所在 单位生物安全委员会的 批准 现场查阅有关资 料 是否根据风险评估结果 配备个人防护装备和用 品 有适量储备 如手 套 防护服 实验用鞋 口罩 帽子等 生 物安全设备的配备是否 符合实验活动的生物安 全需要 重点部位是否 根据应急需要储备有适 当的应急物品 现场查阅有关资 料 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 生物安全 是否建立实验室人员档 案管理系统 是否掌握 接触病原微生物人员的 姓名 岗位等信息 是 否组织开展了内部的培 训 并实行考核合格上 岗制度 是否对从事实 验室检测 运送 贮存 销毁感染性材料的工 作人员定期健康体检 必要时进行免疫接种 并有相应记录 现场查阅有关资 料 是否明确规定实验范围 不从事超范围实验活 动 是否具备与实验活 动相适应的设备设施 如遇标本培养出可疑高 致病菌 是否有上报疾 控中心的程序 并有相 应消毒和感染物处理程 序及记录 现场查阅有关资 料 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 生物安全 是否指定专人负责工作 中使用的致病性病原微 生物菌 毒 种及临床 样本等感染性材料的管 理工作 是否有详细的 存储 使用 转运 销 毁记录 是否有感染性 废弃物消毒处理方法和 记录 现场查阅有关资 料 是否制定实验室生物安 全事件和涉恐事件应急 预案 是否每年组织开 展过至少一次应急预案 演练 现场查阅有关资 料 检检查查者者签签名名 日日期期 科科别别 科科主主任任签签名名 日日期期 门门 急急 诊诊医医疗疗质质量量检检查查月月评评表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗服务 24小时为急诊提供及时服务 有专 人值班 查看值班人 员在岗情况 医疗安全 质量核心 制度知晓 度 严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度 做到人人知晓 抽查科室值 班医师对医 疗核心制度 的掌握情况 首 诊 医 师 负责制度 首诊医师必须及时认真诊查病人 结合辅助检查报告初步判断病情 并认真做好记录 考查急诊值 班医师对首 诊科室 首 诊医生负责 制度的知晓 情况 对转 科 转院流 程的掌握情 况 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 危重病人 抢救制度 对病情复杂涉及多学科的急 危重 患者 首诊医师应首先抢救并及时 通知上级医师或科主任主持抢救 同时邀请有关科室和人员会诊 医 师每次诊察患者应有记录 各项记 录应及时完成 其日期必须精确到 小时 分钟 抢救病人应书写抢救 记录 内容包括病情变化 抢救措 施 参加抢救人员姓名及技术职称 抢救时间应具体到分钟 有参与 抢救的上级医师签名 该记录应在 抢救结束后6小时内完成 查看危重患 者抢救记录 本 抢救应由主治以上医师主持 重大 抢救应有副高以上职称医师参加 患者病情涉及两科或两科以上的 应及时邀请他科会诊或成立临时抢 救小组 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 值班交接 班制度 科内设交接班记录本 就诊登记本 记录本上每天按要求记录 交接 班记录项目填写齐全 内容详细 重点突出 查看就诊登 记本 交接 班记录本 会诊制度 涉及两科或两科以上的疑难病例 由首诊科室和医师邀请相关科室医 师会诊 共同商定患者的诊疗方案 科室有会诊登记本 科间紧急会 诊10分钟内到位 查看会诊登 记本 现场 模拟急会诊 由护士打 电话 了解 人员到位的 时间 会诊医师的资质 急诊流程 急诊流程符合规定要求 具备急诊 服务的应急 应变能力 急诊患者 诊疗常规及技术操作规程健全 并 得到有效落实 现场检查和 查看有关记 录 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 急救药品 和器械的 完整性 急救药品和器械齐备 性能完好 有定期清查记录 现场检查和 查看有关记 录 急诊人员 对心肺复 苏技术的 掌握程度 急诊人员熟练掌握急救知识 急救 操作技能 各种急救措施 气管插 管 心肺复苏的技能 呼吸机 除 颤器的使用 考核当天值 班医生急救 知识技能 对危重症抢 救处理原则 掌握情况 心衰 休克 中毒等 门诊病历 书写质量 根据门诊病历书写质量评分标准内 容进行检查 现场抽查病 历2份 处方书写 质量 符合处方书写规范 处方用药合理 无滥用药物及开大处方现象 抽查各科当 天开写10张 处方 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 依法执业 管理 医务人员是否依法执业 抽查医生值 班排班表 医疗质量 管理 科主任负责质量管理与持续改进工 作 落实 医疗质量管理与持续改 进方案 内容要求 建立科室质量 管理小组及工作制度 体现全面质 量管理与持续改进每月召开1次科 室质量与安全工作会议 内容要体 现全面 全过程质量管理 有记录 现场查阅资 料 查看科 室质量安全 工作会议记 录本 病案质量 管理 科室对病历内涵质量管理 查看科室病 历检查记录 本 医疗安全 开展安全隐患的自查 积极查找本 科室安全隐患 最终达到消除隐患 提高医疗质量的目的 针对排查 出的问题制定具体的整改措施和计 划 查看科室医 疗安全隐患 排查记录本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 及时处置医疗不良事件 最大限度 减轻不良后果 保障患者安全 实 现医疗安全的持续改进 报告和及 时处置医疗不良事件 查看科室不 良事件报告 记录本 病区应单独设立 医疗差错事故登 记本 记录完整 准确 查医疗差错 事故记录本 接获口头或电话通知的患者 危急 值 或其它重要的检验结果时 接 获者必须规范 完整的记录检验结 果和报告者的姓名与电话 进行复 述确认无误后方可提供医师使用 查看危急值 登记本 使用 腕带 作为识别标示的制度 作为操作前 用药前 输血前等 诊疗活动时辨识病人的一种有效的 手段 查看腕带标 识对象佩戴 腕带情况 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 完善关键流程 急诊 病房 手术 室 产房之间流程 的患者识别措 施 查看关键流 程交接本 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 设立 三基培训和科室业务学习培 训记录本 记录完整 准确 查看三基培 训和科室业 务学习培训 记录本 检检查查者者签签名名 日日期期 科科别别 科科主主任任签签名名 日日期期 201201 年年 月月 重重症症医医学学科科医医疗疗与与安安全全质质量量检检查查表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追踪反馈 医疗服 务 24小时提供及时服务 有专人 值班 查看值班人员在岗 情况 收治标 准评价 转入转出标准出入室登记 病情危 重度评 分 APACHE 评分出入室登记 知情同 意制度 手术 麻醉 输血及血制品 有创操作 危重病情告知 高 额项目检查 使用高值医用耗 材以及自费或高价药是否签署 知情同意书 查沟通记录 临床用 血 输血指征 输血治疗同意书 输 血前检查 规范填写输血申请单 履行审批取血制度 输血前双 人核对 输血完毕后将血袋条形 码贴交叉单或不需交叉配血申请 单上 输血记录 输血袋回收制 度 成份输血 输血注不良反应 检测 登记 报告 查病历及记录 肠道外营养疗法 激素类药物与血 液制剂 肿瘤化学治疗等特殊药物 规范使用 实施分级管理 查医嘱及病历 临床合 理用药 用药适宜性 重点是抗菌药物 的合理使用 查病历及医嘱 分级护 理制度 是否按要求分级 分级与病情 是否相符 查病历 医疗安 全质量 核心制 度知晓 度 严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制度 做到人人知晓 抽查科室值班医师 对医疗核心制度的 掌握情况 三级医 师查房 制度 住院医师每天至少查房两次 抽查运行病历 每 月查5份 病程记录的要求 对医嘱告病 危的患者至少每天一次 对医 嘱告病重的患者至少2天一次 对病情稳定的患者至少3天记录 一次 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 三级医 师查房 制度 主治医师首次查房在患者入院 48小时内 内容包括 查房医师 姓名 专业技术职务 补充病 史和体征 诊断依据和鉴别诊 断的分析 诊疗计划 抽查运行病历 每 月查5份 副高以上职称医师每周查房1 2次 72小时内要有副高以上职 称医师查房记录 上级医师查房记录内容包括 查房医师姓名 专业技术职务 对患者病情 诊断 鉴别诊 断 当前治疗措施 疗效的分 析及下一步诊疗意见 上级查房 医师审核并签名 三级医 师查房 制度 抽查运行病历 每 月查5份 主任医师查房记录与住院医师 首次病程记录 主治医师首次查 房记录与住院医师首次病程记 录内容是否相同的 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 会诊制 度 科室有会诊登记本 按规定填 写会诊单 按规定派出会诊医 师 会诊记录完整 科间紧急会 诊10分钟内到位 常规会诊在 提出会诊申请后48小时内完成 查看会诊登记本 随机抽查申请会诊 的运行病历 每病 区查2份 会诊单含申请会诊记录和会诊 记录 申请会诊记录一般项目 齐全 有病历简介 初步诊断 诊疗情况 会诊理由和目的 申请会诊科主治以上职称医 师签名 会诊记录有会诊意见 会诊医 师的科别 会诊时间及会诊医 师签名 会诊医师的资质 三级医 师查房 制度 抽查运行病历 每 月查5份 危重病 人抢救 制度 对危重病人应及时发书面病危 病重通知书 查看危重患者抢救 记录本 查看检查 危重病人归档病历 2份 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 危重病 人抢救 制度 抢救病人应书写抢救记录 内 容包括病情变化 抢救措施 参加抢救人员姓名及技术职称 抢救时间应具体到分钟 有 参与抢救的上级医师签名 该 记录应在抢救结束后6小时内完 成查看危重患者抢救 记录本 查看检查 危重病人归档病历 2份 抢救应由主治以上医师主持 重大抢救应有副高以上职称医 师参加 患者病情涉及两科或两科以上 的 应及时邀请他科会诊或成 立临时抢救小组 危重症病人抢救预案 抢救设备 药品的齐备情况 现场检查 询问医生抢救设备所在的位置 现场演示简易呼吸器 询问心肺 复苏按压频率及呼吸比 询问医生并要求现 场操作 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 疑难病 例讨论 制度 病区应单独设立 疑难病例讨 论记录本 查看疑难病例讨论 本 参加疑难病例讨论的人员应有 三级医师及相关科室人员 记录本有讨论记录 记录要求 对确诊困难或疗效 不佳病例进行讨论 科主任或 具副主任医师以上职称医师主 持 内容包括 讨论日期 主 持人 参加人员 专业技术职 务 症状 体征 检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义 讨论情况 鉴别诊断意见 记 录应有主治医师以上人员审核 签名 危重病 人抢救 制度 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 值班交 接班制 度 科内设 交接班记录本 查看病区交接班记 录本 记录本上每天按要求记录 交 接班记录项目填写齐全 内容 详细 重点突出 医护交班内 容相符 对危重病人进行床前交接班 早交班有上级医师参加的 值班医生急救知识 急救操作 技能和医疗核心制度的考核 死亡病 例讨论 制度 病区设 死亡病历讨论记录本 查看病区死亡病例 讨论记录本 疑难病 例讨论 制度 查看疑难病例讨论 本 记录要求 对确诊困难或疗效 不佳病例进行讨论 科主任或 具副主任医师以上职称医师主 持 内容包括 讨论日期 主 持人 参加人员 专业技术职 务 症状 体征 检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义 讨论情况 鉴别诊断意见 记 录应有主治医师以上人员审核 签名 死亡病例均有讨论记录 死亡病例讨论应在病人死亡后 一周内进行 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 死亡病 例讨论 制度 死亡病例讨论由科主任或具有 副高以上职称医师主持 查看病区死亡病例 讨论记录本 内容包括 注明 死亡病例讨 论记录 讨论日期 主持人 主要参加姓名 技术职务 讨论意见 抢救设 备 药 品的齐 备情况 抢救设备 药品的齐备 现场检查辅助科室 抢救设备 药品的 齐备情况 死亡病 例讨论 制度 查看病区死亡病例 讨论记录本 首诊负 责制度 患者转科 转院过程中有上级 医师审核同意 考核疗区医师对转 科 转院流程掌握 抽查2份转科或 转院归档病历 查 看转科 转院过程 中上级医师审核程 序 医师执 业管理 医务人员是否依法执业 抽查医生值班排班 表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 医疗质 量管理 科主任负责质量管理与持续改 进工作 落实 医疗质量管理 与持续改进方案 内容要求 建立科室质量管理小组及工作 制度 体现全面质量管理与持 续改进每月召开1次科室质量与 安全工作会议 内容要体现全 面 全过程质量管理 有记录 现场查阅资料 查 看科室质量安全工 作会议记录本 医疗安 全 开展安全隐患的自查 积极查 找本科室安全隐患 最终达到 消除隐患 提高医疗质量的目 的 针对排查出的问题制定具 体的整改措施和计划 主动报 告医疗安全 不良 事件 查看科室医疗安全 隐患排查记录本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 医疗安 全 及时处置医疗不良事件 最大 限度减轻不良后果 保障患者 安全 实现医疗安全的持续改 进 报告和及时处置医疗不良 事件 查看科室不良事件 报告记录本 病区应单独设立 医疗差错事 故登记本 记录完整 准确 查病区医疗差错事 故记录本 每月进行一次传染病登记检查传染病报告登记本 每季度至少开展一次科室医疗 服务安全教育 查看继教本 接获口头或电话通知的患者 危急值 或其它重要的检验结 果时 接获者必须规范 完整 的记录检验结果和报告者的姓 名与电话 进行复述确认无误 后方可提供医师使用 查看危急值登记本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 医疗安 全 使用 腕带 作为识别标示的 制度 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 查看腕带标识对象 佩戴腕带情况 医疗安 全 特殊情况下医务人员之间的有 效沟通的程序 不使用口头或 电话通知的医嘱 只有在对危 重症患者紧急抢救急的特殊情 况下 对医师下达的口头临时 医嘱 护士应向医生重述 在 执行时实施双重检查 完善关键流程 急诊 病房 手术室 产房之间流程 的患 者识别措施 查看关键流程交接 本 提高用药安全 药柜内的药品 管理 有误用风险的药品管理 所有处方或用药医嘱在转抄 和执行时都应有严格核对程序 配伍禁忌 物使用后不良反 应的观察制度和程序 查看制度及执行情 况 鼓励患者参与医疗安全 针对 患者的疾病诊疗信息 为患者 家属 提供相关的健康知识 的教育 协助患方对诊疗方案 的理解与选择 查看医患座谈会本 医疗安 全 住院超过30天患者的管理 病案质 量管理 科室对出院病历收交情况 病 历质量 甲级率达100 无丙级 病历 在科病历及时性 三级 查房 各种讨论 内涵质量管 理 查看科室病历检查 记录本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距医医务务处处意意见见整整改改措措施施及及建建议议追追踪踪反反馈馈 三基培 训和科 室业务 学习培 训记录 本 病区应单独设立 三基培训和 科室业务学习培训记录本 记录完整 准确 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 随访工 作 按有关规定做好病人随访工作 现场检查 从电话 记录了解随访工作 情况 注注 对对发发现现问问题题病病历历请请注注明明患患者者姓姓名名 病病历历号号及及经经治治医医生生 检检查查者者签签名名 日日期期 科科别别 科科主主任任签签名名 日日期期 注注 对对发发现现问问题题病病历历请请注注明明患患者者姓姓名名 病病历历号号及及经经治治医医生生 临临床床科科室室 科科 医医疗疗质质量量检检查查月月评评表表 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 医疗服 务 24小时提供及时服务 有专人 值班 查看值班人员在 岗情况 医疗安 全质量 核心制 度知晓 度 严格落实医疗质量和医疗安全 的核心制度 做到人人知晓 抽查科室值班医 师对医疗核心制 度的掌握情况 三级医 师查房 制度 住院医师每天至少查房两次 抽查运行病历 每 病区查2份 病程记录的要求 对医嘱告病 危的患者至少每天一次 对医 嘱告病重的患者至少2天一次 对病情稳定的患者至少3天记录 一次 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 三级医 师查房 制度 主治医师首次查房在患者入院 48小时内 内容包括 查房医师 姓名 专业技术职务 补充病 史和体征 诊断依据和鉴别诊 断的分析 诊疗计划 抽查运行病历 每 病区查2份 副高以上职称医师每周查房1 2次 72小时内要有副高以上职 称医师查房记录 上级医师查房记录内容包括 查房医师姓名 专业技术职务 对患者病情 诊断 鉴别诊 断 当前治疗措施 疗效的分 析及下一步诊疗意见 上级查房 医师审核并签名 主任医师查房记录与住院医师 首次病程记录 主治医师首次查 房记录与住院医师首次病程记 录内容是否相同的 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 会诊制 度 科室有会诊登记本 按规定填 写会诊单 按规定派出会诊医 师 会诊记录完整 科间紧急会 诊10分钟内到位 常规会诊在 提出会诊申请后48小时内完成 查看会诊登记本 随机抽查申请 会诊的运行病历 每病区查2份 会诊单含申请会诊记录和会诊 记录 申请会诊记录一般项目 齐全 有病历简介 初步诊断 诊疗情况 会诊理由和目的 申请会诊科主治以上职称医 师签名 会诊记录有会诊意见 会诊医 师的科别 会诊时间及会诊医 师签名 会诊医师的资质 危重病 人抢救 制度 对危重病人应及时发书面病危 病重通知书 查看危重患者抢 救记录本 查看 检查危重病人归 档病历2份 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 危重病 人抢救 制度 抢救病人应书写抢救记录 内 容包括病情变化 抢救措施 参加抢救人员姓名及技术职称 抢救时间应具体到分钟 有 参与抢救的上级医师签名 该 记录应在抢救结束后6小时内完 成 查看危重患者抢 救记录本 查看 检查危重病人归 档病历2份 抢救应由主治以上医师主持 重大抢救应有副高以上职称医 师参加 患者病情涉及两科或两科以上 的 应及时邀请他科会诊或成 立临时抢救小组 危重症病人抢救预案 抢救设备 药品的齐备情况 现场检查 询问医生抢救设备所在的位置 现场演示简易呼吸器 询问心肺 复苏按压频率及呼吸比 询问医生并要求 现场操作 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 围手术 期管理 制度 手术前有反映第一术者 麻醉 医师看过病人的病程记录 查看手术登记本 手术质量评价 本 植入器材登 记本 抽查外科 妇科系统运行 病历每病区查2份 术前小结有关于术前诊断 手 术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 家属谈话 注意事项 术前准备等情况 有创诊疗活动前实施者亲自与 患者 或家属 沟通 有手术 同意书和麻醉同意书 内容包 括术前诊断 手术名称 并发 症 手术风险 替代治疗方案 患者 委托人 签名 具有 医师执业证医师签名 有主治 或主治以上医师签名 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 围手术 期管理 制度 手术记录 术后由术者于24小 时内完成 特殊情况由第一助手 书写 但必需有术者签名 写 明手术标本的去向 查看手术登记本 手术质量评价 本 植入器材登 记本 抽查外科 妇科系统运行 病历每病区查2份 术后及时书写术后首次病程记 录 术后病程记录 连续3天每天至 少记录1次 术后3天内要有手术医师或主治 医师的查房记录 麻醉记录项目齐全 有麻醉医 师签名 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 围手术 期管理 制度 实施手术安全核查与手术风险 评估 查看手术登记本 手术质量评价 本 植入器材登 记本 抽查外科 妇科系统运行 病历每病区查2份 定期开展手术质量评价 科主 任 护士长与具备资质的人员 组成的质量与安全管理理小组 定期开展手术质量评价 记 录详实 质量与安全管理与评 价的重点内容包括 手术并发 症及预防措施 执行 手术安 全核查与手术风险评估制度 的情况 手术质量管理分析 各类手术例数 术后死亡例数 术后非预期再手术例数 医 师执行情况 手术风险分类 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 术前讨 论制度 病情较重 中等难度以上或新 开展的手术应有术前讨论记录 由具有副高以上职称医师主 持 内容包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 术中 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者姓名 职称 讨论 日期 记录者及上级医师签名 查看手写术前讨 论本 疑难病 例讨论 制度 病区应单独设立 疑难病例讨 论记录本 查看疑难病例讨 论本 参加疑难病例讨论的人员应有 三级医师及相关科室人员 记录本有讨论记录 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 疑难病 例讨论 制度 记录要求 对确诊困难或疗效 不佳病例进行讨论 科主任或 具副主任医师以上职称医师主 持 内容包括 讨论日期 主 持人 参加人员 专业技术职 务 症状 体征 检查和检验 结果等在鉴别诊断中的意义 讨论情况 鉴别诊断意见 记 录应有主治医师以上人员审核 签名 查看疑难病例讨 论本 值班交 接班制 度 科内设 交接班记录本 查看病区交接班 记录本 项项目目检检查查标标准准检检查查方方法法现现在在情情况况及及存存在在的的主主要要差差距距 整整改改措措施施及及建建议议整整改改完完成成时时间间 值班交 接班制 度 记录本上每天按要求记录 交 接班记录项目填写齐全 内容 详细 重点突出 医护交班内 容相符 查看病区交接班 记录本