【最新】新生儿疼痛管理

.新生儿疼痛长久以来，人们普遍认为，新生儿的神经系统尚未发育成熟，不能感受疼痛，并且认为新生儿无法回忆出生后早期的经历，早期的疼痛不会对其以后的行为和生长发育产生影响，所以多数新生儿在接受侵袭性操作时得不到相应的镇痛措施而忍受疼痛。但是近年来大量研究证实，不论是足月儿或早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛对于新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，甚至影响到脑的发育。（一）新生儿疼痛的特点与成年人一样,新生儿可由无髓鞘的C纤维传导外周痛觉信息。A-纤维无完整髓鞘,在神经系统发育成熟前,对传入的刺激往往会产生夸大的疼痛过敏反应3 。因此，新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久4。生后早期为中枢神经系统发育的关键时期,易于受环境的影响,具有最大的可塑性。尽管其神经系统仍在发育期,但受到反复疼痛刺激的新生儿会使外周感受器敏感化,导致痛觉过敏反应5,尤其是早产儿,其应激调控系统则会发生改变并严重影响脑的发育,造成原发性痛觉过敏(损伤部位外周感受器超敏所致的疼痛)、继发性痛觉过敏(非损伤组织所致的疼痛)或异常性疼痛(无害性刺激所致的疼痛),进一步导致神经系统结构和功能的重建6。（二）新生儿疼痛的来源在病房接受重症治疗、护理的新生儿，住院时间较长,有时可持续数周至数月。医护人员操作可能引发患儿的疼痛,如足跟采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管、留置胃管、腰椎穿刺、吸引等，其次为疾病因素如锁骨、肋骨骨折、肢体骨折、坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、支气管肺发育不良；再次是不适当的或过长时间的体位甚至于体位变换，撕揭胶布等都会引起疼痛。而对较小的早产儿,如更换尿布、体温测量等日常操作也是疼痛刺激。（三） 新生儿疼痛的影响1、 近期影响研究发现，新生儿在多次静脉穿刺后出现痛觉过敏,即使是无痛刺激,如体格检查时都会被认为是刺激7。疼痛刺激可引起机体一系列的全身反应，如代谢增加，灌注减少，呼吸、免疫改变，耗氧量增加，病情恢复差8，尤其是早产儿生后早期的疼痛应激与脑室出血和脑白质软化有关。还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难等问题8。另外,疼痛还影响新生儿睡眠(觉醒)状态、食欲、母婴交流等。2、 远期影响疾病引起的远期影响有发育迟缓、中枢神经系统的永久性损伤和情感紊乱6、9、10。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍11、12。这些对新生儿以后的社会交往、行为和自我调节能力均造成影响11、12。 因此，早在1995年全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)就正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征13。所以，临床护理工作者应重视新生儿疼痛的重要性，加强对新生儿疼痛的评估、干预和管理。（四）新生儿疼痛的评估对于成年人和年长儿,自述疼痛的部位、强度和特点是疼痛评价的金标准。然而新生儿不会自述自己的疼痛和不适,疼痛的表达只能通过间接方式如行为、生理指标的改变来表现。1 生理评估 新生儿疼痛主要表现为交感神经兴奋，如心率和呼吸增快、血压升高、恶心、呕吐、肤色苍白、掌心出汗等，由于新生儿病情变化各异，且心率、血压变化差异较大，因此不能单独用于疼痛评估，需结合行为评估才有意义。2 行为评估包括哭声、面部表情、呻吟、肢体活动及行为状态(如睡眠和食欲)的改变。与疼痛有关的面部表情包括皱眉、挤眼、缩鼻、下颌抖动、努嘴、舌肌紧张等,剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭也与疼痛有关。正常新生儿的哭声高而尖、持续时间长、频繁，但早产儿很少哭，且受到疼痛刺激后哭闹时间短；危重儿因衰竭很少哭，因此，哭声不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标，需结合面部表情来评估，新生儿“痛苦面容”(蹙眉、挤眼、鼻唇沟起皱、张口)是最可靠的疼痛指标，且持续时间长。（五）新生儿疼痛的治疗和护理干预新生儿疼痛的管理的目标是尽可能降低疼痛强度,缩短疼痛持续时间,减少因疼痛引起的能量消耗。应提供危险性最小而且效果最好的干预措施,提高新生儿应付疼痛的能力,促进其生长和病情恢复。1 治疗（1）全身用药 目前国外最常用的是吗啡和芬太尼,推荐用于中到重度的疼痛,现已广泛应用于新生儿重症监护室,但因其副作用而不够理想。它可引起长时间的呼吸抑制。在新生儿,吗啡因其脂溶性低,故进出中枢神经系统均较慢而导致其作用时间延长,因此新生儿的剂量应较小,每小时约520g/kg，大剂量中毒时可引起惊厥。长期使用镇痛药和催眠药会降低呼吸和心血管功能，还会产生药物依赖性、耐受性及戒断症状，麻醉剂使用过量还可引起严重的呼吸抑制,导致低氧血症,因此血氧仪与心肺监护仪应同时常规准备。（2） 局部麻醉和镇痛 局部麻醉剂通过阻断皮肤表面感受器或脊髓感受器对有害刺激的传导而起到镇痛作用。可用于包皮环切术、静脉穿刺、动脉穿刺等。 EMLA是一种用于局部皮肤麻醉的药膏，为利多卡因和普鲁卡因两种局麻药混合液，局部涂抹可有效减轻穿刺等引起的疼痛。使用时注意皮肤的完整性，避免用到眼睛和黏膜，避免重复和多次使用，以免发生高铁血红蛋白血症。2 护理干预（1） 改善住院环境控制病室环境刺激,避免不必要的激惹.国外有研究表明,新生儿长期暴露于明亮的光照中和声音水平45分贝的环境中,与疼痛密切相关联,也是一种不良刺激17。因此调暗灯光、关掉收音机、说话轻声、操作轻柔，避免穿响底鞋，监护仪定于最小音量，不要用力摔碰暖箱门以降低噪音水平，保证新生儿的睡眠。这些措施虽不能直接减轻疼痛，但能减轻压力水平，有利于婴儿行为的条理化,增强行为控制能力。（2）人性化的护理 个体化发育支持护理是另一项能够阻断疼痛链,防止因压力及感官超载而引起持续的疼痛反应的重要的内容18 。增强医务人员减轻疼痛的意识，对每一个医务人员进行减轻疼痛的知识培训,增强每一位医务人员的爱心,从主观上形成减轻患儿疼痛的意识, 如改变婴儿体位时应缓慢；避免在婴儿的睡眠状态下采血和进行操作；取胶布前,先在胶布四周涂抹点油剂或生理盐水湿润一下再轻轻地撕去,以免损伤皮肤以及由此带来的疼痛；静脉采血较脚后跟穿刺疼痛症状明显减轻19。对于需要频繁采集血标本或静脉用药的婴儿，可以考虑放置中心静脉置管以减少反复的穿刺和针刺疼痛。（3） 体位主要保持屈曲体位和襁褓包裹。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一，可提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛。采用俯卧位给新生儿采集足跟血，可以减轻疼痛的不良刺激，因为这种姿势新生儿感觉安全、舒适，所以俯卧位是新生儿接受必要刺激时的合理体位20，但目前还没有合适的药物完全消除因采血、注射等引起的短暂的、急性的、反复的疼痛，而非药物性措施却能起到重要的作用，有研究20,21发现，操作前喂糖水或哺乳能产生良好的镇痛作用。在给新生儿实施操作时，将双手分别置于新生儿的头部和双脚，并成屈曲体位，可显著降低操作所产生的疼痛，尤其对气道吸引产生的疼痛，效果更显著22。（4） 抚触 胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，这是利用触觉、前庭刺激的一种安慰技巧。有的婴儿听到音乐及家人的声音录音时，表现出激惹的状态时间缩短，行为的条理性增加。母亲“袋鼠”样肌肤接触，能改善呼吸，稳定体温，延长母乳喂养时间，增加母婴交流，提高生存率。Jonston等23研究表明袋鼠式护理是一种良好的止痛剂，Leslie等24的研究也得出同样的结论。且在母亲怀抱中接受足跟采血的婴儿，其哭闹及面部怪相分别减少82和6525，说明母婴皮肤接触可减轻新生儿针刺疼痛，具有镇痛作用。（5）非营养性吸吮(nonnutritive sucking, NNS)NNS是将安慰奶头放在新生儿口中,并无母乳或其他液体吸入，起到增加吸吮动作的作用。新生儿使用NNS后，体重增加，心率下降，呼吸和胃肠功能改善，还可以提高氧饱和度，减轻由操作引起的疼痛，缩短住院时间，且无任何不良反应26。NNS的作用机制可能是通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值,促进5-羟色胺的释放而产生镇痛效果。（6） 口服蔗糖水、葡萄糖口服蔗糖水可以有效缓解