企业培训_护理岗前培训-新形势下护理安全及纠纷防范

新形势下的护理安全及纠纷防范 龚佐萍 基本内容 护理安全的概念及意义国内国外患者安全概况影响护理安全的因素护士应当明确护士条例规定的职责及义务临床必须重点关注的部分问题护理活动中的知情告知问题从常见护理差错和有关案例看护理安全问题 护理安全的定义及意义 定义 护理安全是指在实施护理全过程中不发生法律和法定规定的规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 包括无护理并发症 差错 事故及纠纷 意义 护理安全是护理管理的重点 是衡量护理质量标志之一 护理质量直接影响医疗质量 病人的安全 医院的声誉 因此加强护理安全 最大限度防止护理纠纷 差错 事故的发生 是每位护士在护理工作必须履行的职责 护理安全的概况与危害 国外患者安全概况据报道 国外的研究显示 平均每10个住院病人中有1人遭受可预防的能致残甚至致死的伤害 美国 每年死于可以预防的医疗差错9800人 加拿大 住院病人每年发生有害事件18 5万起 国内患者安全概况每年因药物不良反应而住院治疗 500万人次 因此而死亡约 19 2万人 构成严重不良反应的占 13 我国据不完全统计 随着我国社会主义市场经济的发展 医疗风险事件 患者不安全的因素在不断增加 已经引起社会的普遍关注 跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中排在4位 而65岁以上的老年人中则位居首位 在85岁以上的老年人中达到了最高 危害 严重影响其身心健康和生活自理能力 增加家属的生活负担和经济负担 成为医疗纠纷的隐患或者医疗纠纷 影响医疗机构的信誉和经济效益 影响护理安全的具体因素 护理人员自身因素管理层因素患者因素技术因素设备因素环境因素物质因素 护理人员素质因素 1 法律知识缺乏 法律意识淡薄 学校教育缺乏相关法律知识教育 在职教育缺乏系统的法律知识教育 自身学习不足 在临床工作中忽视法律问题 2 缺乏扎实的专业知识 娴熟的专业技能 低年资护士 操作不娴熟 医疗护理新技术 新项目的开展 复杂程度更高 重症监护 新生儿室 血透室 PICC导管维护等 3 护理记录不规范要求 及时 真实 客观 准确 全面表现 不及时 不真实 不客观 不准确 不全面 签字制度的落实不到位 4 缺乏 以人为本 服务理念 责任心不强 告知不到位 解释不耐心 行为不当或过失 5 缺乏有效的交流沟通 缺乏交流时间 客观 主观 缺乏交流的感情基础 知识缺乏 缺乏交流艺术 管理层的因素 1 管理制度不完善 不健全 没有健全独立的安全管理组织 缺乏执行力 缺乏考核力度 2 管理者没有落实安全行动 没有改善客观条件 没有优化工作流程 没有解决根本问题 人力资源问题 3 上级对下级的监控缺乏力度 检查结果与个人绩效不挂钩 4 对护士教育培训不重视 职业道德教育薄弱 未系统培训或培训不到位 提供有效的学习环境或渠道不够 设备 设施 环境因素 不全 陈旧 性能不好 质量 故障病房狭小 拥挤 治疗复杂很多的治疗 护理仪器等 加床 房屋陈旧 患者的因素 患者或家属对治愈的期望值过高患者或家属维权意识增强 培训学习 网终 电视各种法律知识的宣传多渠道获取 生活品质提高 对服务质量的要求 各种流程 住院环境的要求 提出的问题越来越专业化 多渠道获取医学知识 对医生 医院的不信任 技术 水平 用药 回扣 对现代医学的飞速发展的知识认识不足 护士应当明确护士条例规定的职责及义务 1 护士 的定义 护士条例 第2条 本办法所称护士系指按本办法规定取得 中华人民共和国护士执业证书 并经过注册的护理专业技术人员 关键词 证书 注册 应当遵守法律 法规 规章和诊疗技术规范的规定 合法性原则 紧急救护义务 发现患者病情危急 应当立即通知医师 在紧急情况下为抢救垂危患者生命 应当先行实施必要的紧急救护 医嘱审查义务尊重爱护患者的义务 其中包括了对患者隐私权 知情权尊重 服从安排执行公共卫生任务的义务 2 条例中规定的义务 3 下列情形下护士应承担相应的法律责任 发现患者病情危急未立即通知医师的发现医嘱违反法律 法规 规章或者诊疗技术规范的规定 未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的泄露患者隐私的发生自然灾害 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件 不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的 依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任 4 护理人员有下列行为属于违法行为 不巡视病房不据实记录不认真查对不履行职责不落实常规不遵守制度虽然有些违章行为未造成不良后果 但也可能承担相应责任 一旦出现后果 势必承担法律责任 5 护士法律责任的承担方式 责令改正 给予警告 情节严重的 暂停其6个月以上1年以下执业活动 由原发证部门吊销其护士执业证书 护理活动中必须重点关注的部分问题 护士在应急处置涉及的有关问题 1 紧急救治权力和权限 条例 要求护士负担了紧急救治义务 却没有授予紧急救治权护士紧急救治权的实质是代行医疗权护士紧急救治权与非法行医的界限 护士主持紧急救治的步骤 立即设法通知医生是第一步骤护士代行医疗权的两个前提 1 医生不能及时到位 2 病情紧急必须处置医生到场后做好交接和记录 对救治水平的要求标准 存在三个标准成熟医师标准 成熟救助员标准 社会非专业标准医疗机构应当给予适当的培训护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训应当有明确的规范要求 护士担负医嘱审查的有关问题 实践及司法中对医嘱审查有不同层级规范 1 护理必须负责把关的医疗规范 如 青霉素非经皮试不得静脉应用 此种情况下即使医生坚持原医嘱护士也有义务拒绝执行 未尽到义务的法律责任 在民事责任上与医生形成共同连带责任 在行政责任上负完全之责任 2 护士有提示义务的医疗规范如 某药物剂量明显超过常规剂量此种情况下护士有义务提示医生 但在医生坚持其医嘱的合理性时可以遵医嘱执行 未尽到义务的法律责任 民事责任 承担次要责任行政责任 承担较轻的责任 未造成严重后果的不承担责任 3 护士有提示权但不承担义务的医疗规范如 属于复杂医学思维活动的医嘱此种情形下有经验的护士有权力提示医生注意她认为有问题的医嘱 但不作为一种法律要求 未履行义务的法律责任 由于不属于强制性责任 因此无论在民事法律关系中还是行政法律关系中护士都不承担责任 护理病历中需要注意的问题 护理记录文书的内容和作用 护理记录文书包括 体温单 医嘱单 临床护理记录单 患者入院评估单等等 护理记录文书的作用 属于法律上的 书证 是医患纠纷发生时对于护理活动而言医方唯一的举证材料属于 医疗事故处理条例 中规定的 客观资料 患方随时可以要求复印或封存 病历书写中易出现的普遍性问题 1 病历中关键内容的改写2 病历的盲目 整理 3 病历内容的内在矛盾4 病历中存在的大量笔误5 病历内容的缺失 常见护理记录缺陷 1 护理记录中关键内容欠缺 不及时记录病情变化 2 护理记录不真实 如编造体温 血压数据等 3 护理记录与医疗记录存在矛盾4 护理记录中存在非正常修改5 护理记录签名存在问题 未签名 随意代签等 6 护理记录单丢失 法律责任 1 承担举证不能的民事责任因无法完成举证而被推定过错 承担赔偿责任2 有时需承担伪造病历的行政责任可能面临被行政处罚的不利后果 特别注意 医疗诉讼中举证责任倒置 病历是关键证据 举证责任倒置对护理病历书写的要求 1 记录必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失2 记录必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料3 护理记录要与医生记录保持一致不允许出现对同一事实的矛盾记载4 文书可以正常改动但不得涂盖5 记录应当尽可能充分 病历保管中和护士有关的问题 1 护理记录必须被作为病历的一部分2 病房如何防止病历丢失3 病历被抢夺后如何处置 护理中的知情告知问题 需要告知的情形 入院宣教中的告知与知情日常护理中的告知有创操作前的告知手术患者的告知 告知的注意事项 告知不代表免责签字不代表合同告知的不同形式 口头 书面 公证 告知要强调心理沟通 五 护理安全事件的防范和处理 常见护理纠纷和案例 一 护理疏失与病人伤害案件 常见病人伤害案例 坠床 跌倒 烫伤 自杀 儿童伤害等 护理责任的判断 根据病人自身情况 所在科室 护理级别的不同而有很大区别 病人伤害案件中的护理责任 对完全民事责任人住普通科室而言 患者本人承担自我照顾的责任护理人员承担与护理级别相称的护理责任护理承担责任的前提是发生护理差错对于无 限制 民事责任能力人或监护病房而言患者本人没有责任能力护理人员承担了生活照顾甚至监护义务监护责任是无过错责任 特别注意 精神病人和儿童的照顾义务 二 错误给药 常见案例 给药对象识别错误给药剂量或方式错误使用过期药物管路识别错误导致液体输入错误 错误用药的法律责任 造成严重后果的 构成医疗事故 承担侵权赔偿责任未造成后果的 不构成医疗事故 但可能承担违约赔偿责任 特别注意 防止发生低级失误即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任护士应对常用药物有所熟悉 对陌生用药有所警惕 三 医疗设备使用差错案例 常见问题 设备问题常常发生在急症抢救时 包括急救时不会操作医疗设备 错误操作 设备找不到或者维护不良等 特别注意 平时做到责任明确 心中有数加强设备的日常维护和急救演练遇到突发情况保持镇定注意抢救过程中的言谈举止 四 其它常见护理问题 遗漏医嘱或执行医嘱不及时在手术或侵袭性操作时违法规定程序和步骤未履行监护责任丢失重要标本护患交流障碍 知情告知不足泄漏患者隐私 案例分析 有一老年男性病人医生医嘱 青霉素皮试 护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏 结果 阴性 按医嘱为病人静点青霉素 不一会儿 病人感觉心慌 心难受 呼吸费劲 护士赶紧叫来了医生 医生诊断心脏问题 急检心电 测量血压 并立即给予药物治疗 结果无效死亡 家属申请医疗鉴定 专家讨论认定病人死于 青霉素过敏 并认为 护士操作无误 但医生 护士对病人的病情估计不足 诊断有误是病人死亡的原因 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救 病人有可能免于死亡 提示 在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中 仍然有7 的人有发生过敏性休克的可能 案例分析 一位手术后病人死于心脏病突发 医生很纳闷 不记得病人有心脏病呀 再次检查病例 发现病人的心电图提示 心动过缓 而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次 分左右 医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征 医生也太粗心了 不说护士有什么责任 但有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏 只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数 这样的护士出事故是必然的 不出事故才是偶然的 案例分析 某医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路 输液按计划进行 可是在17日1点10分 护士发现患者呼吸 心