周诚胰腺癌的影像学诊断.doc

胰腺肿瘤的影像学诊断 卫生部北京医院 / 北京大学第五临床医学院 周 诚 一、 概述是重要的消化系统和内分泌系统器官，兼有外分泌和内分泌的功能 解剖位置深在，临床症状出现晚且不典型，检查手段受限胰腺癌是一恶性程度很高的重要病变，预后很差肿瘤和慢性炎症的鉴别常有困难 二、 WHO对胰腺肿瘤和肿瘤样病变的分类实性胰腺肿瘤 原发肿瘤 外分泌 交界性 实性假乳头状肿瘤 恶 性 导管腺癌（黏液性非囊性癌， 印戒细胞癌，腺鳞癌， 发育不良癌，导管内分泌混合癌） 巨细胞肿瘤 腺泡细胞癌 （腺泡-内分泌混合癌） 胰腺肉瘤 实性假乳头状癌 多样癌 内分泌 良 性 胰岛细胞瘤 无功能性腺瘤 交界性/低度恶性/高度恶性 功能或无功能性肿瘤非上皮性肿瘤 良性软组织肿瘤 恶性软组织肿瘤 恶性淋巴瘤继发肿瘤 胰腺外分泌的类肿瘤病变 慢性胰腺炎 多样感染性改变 异位胰腺 先天性异位脾脏 错构瘤和假瘤囊性胰腺肿瘤 原发肿瘤 外分泌 良 性 浆液性 / 黏液性囊腺瘤 导管内乳头状黏液腺瘤 成熟型囊性畸胎瘤 交界性 中度发育不良黏液性囊腺瘤 中度发育不良导管内乳头状黏液腺瘤 实性假乳头状肿瘤 恶 性 导管腺癌（发育不良癌） 浆液性 / 黏液性囊腺癌 导管内乳头状黏液腺癌：非侵袭性或侵袭性 腺泡细胞囊腺癌 实性假乳头状癌 内分泌 功能性或无功能性胰岛细胞肿瘤继发肿瘤胰腺外分泌的类肿瘤病变 假性囊肿、潴留囊肿、寄生性囊肿、先天性囊肿、壶腹旁十二指肠囊肿、淋巴上皮性囊肿三、胰腺癌近十年来发病率逐渐升高，在美国占癌症死亡的第四位，在我国部分城市不完全统计占癌症死亡的第九位；临床症状出现晚且不典型，手术切除率低，确诊时多数处于晚期；预后很差， 五年生存率仅13%病理： 绝大多数为导管细胞癌，约占胰恶性瘤的70 95% 典型的导管腺癌是一少血供的无包膜实性肿瘤 既往认为发生在胰头部约占70%，体尾有增多趋势 早期侵犯胰内总胆管，以环壁方式向周围浸润生长 癌组织侵犯胰管致狭窄或阻塞，远端腺体萎缩 较早出现区域性转移淋巴肿，包绕侵犯血管四、影像学检查CT：常作为胰腺疾病的第一线检查手段；可很好地显示胰腺及周围解剖结构；对发现病变和确定分期好； 定位准确，随访对照好 ；设备普及，检查易行直接征象： 腺体的局部增粗或肿块形成 增强扫描后癌肿呈相对乏血的低密度改变，边缘不规则 肿瘤远端的腺体因血供和排泌受阻而致萎缩 肿瘤浸润性生长，胰周脂肪消失间接征象： 胆管系统和胰管的梗阻扩张 胰周血管的包裹受侵 胰腺周围组织器官的受侵和远处转移胰腺CT检查技术及进展 CT强化峰值时间与对比剂注射速度及剂量的关系 增强后双期扫描和三期扫描 CT灌注成像提供功能检查的信息MRI：是胰腺检查的重要手段，近年来随着设备的发展、快速成像技术的应用、在临床应用趋势上升 MRI具有更高的组织分辨力，有利于胰腺显示 多种序列检查，平扫即可清楚显示病变 不同轴向成像，对胰周结构及血管显示好 MRCP可以较好的显示胆胰管的解剖，特别对于胆胰管梗阻的病变，具有较高的价值 特别作为下列情况时的检查手段：病人对于碘对比剂过敏；临床怀疑胰腺肿物但CT未能发现或明确性质；MRCP显示胰胆管的扩张、腔内病变及位置关系；鉴别肿瘤与慢性胰腺炎，希望提供更多信息；小胰腺肿瘤（3.0cm ) 的发现与诊断MRI检查技术的进展 静脉内注射Gd-DTPA后快速动态MR成像 各种快速成像技术的开展和新序列的应用 各种功能成像技术的开展，弥散、灌注、波谱 各种组织特异性对比剂的应用胰腺癌手术不可切除的指征 肿瘤较大侵及周围器官，向前至胃窦或向后至下腔静脉 胰后腹腔动脉或肠系膜上动脉受侵被包绕 胰周小静脉增粗，门静脉受侵180O 或癌栓形成 出现远处血行转移 单纯侵及十二指肠、肠系膜上静脉或脾静脉、门静脉受侵 180O ，仍可考虑手术探查 五、小胰腺癌的诊断 当肿瘤直径2.0cm，术后5年生存率可达1320%；尽可能早期地发现小胰腺肿瘤，是提高生存率的重要途径之一；肿瘤标记物并无特异性，但CA19-9升高常见 标准不一，多数认为应定在肿瘤径线 3.0cm；约有90%的小胰腺癌位于胰头部，易致胆道梗阻；最常见的临床症状是早期出现黄疸；影像学检查除三个基本要素外，必须强调薄层扫描 小胰腺癌并不等同于早期，但大多数属于可切除的肿