外科手术学.docx

手术只是用各种器械和一起对集体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等。外科手术的分类:根据手术的缓急程度：急救手术、急症手术、限期手术和择期手术根据手术本身的性质和远期疗效：根治性手术、姑息性手术根据手术是否分期完成：一期手术、二期手术、多期手术根据手术的无菌程度：无菌手术、污染手术、感染手术急救手术：指病情迅速变化，直接威胁病人生命而需立即施行手术。如急性窒息时所作的气管切开术，大血管损伤时的止血手术等。急症手术：指病情的发展危及患者生命，必须及时手术。如胃肠道穿孔修补术、脾破裂等手术限期手术：指手术时间虽然也可以选择，但不宜过长延迟，准备时间有一定限制，应在这段时间内尽可能作好准备，再施行手术。如各种恶性肿瘤（早期）的根治术择期手术：又称非紧急手术，指病情发展缓慢，术前可做适当的准备，再选择合适时间进行手术。如腹股沟斜疝修复术、甲状腺大部切除术等根治性手术:指用手术方法完全切除病变组织或器官而使疾病根治。姑息性手术:指不能完全或直接切除病变、只能减轻症状或延长病人生命的手术。无菌手术（清洁手术）：指手术的全过程均在无菌条件下进行，手术部位的病变组织没有感染或污染，伤口可得到一级愈合，如甲状腺次全切除术等。污染手术：指手术过程的某一阶段，手术区有被污染的可能，如胃肠道、胆道等空腔脏器的手术。感染手术：指手术部位已有感染或化脓，如脓肿切开引流术等。外科手术分为三类：类：清洁切口，是指缝合的清洁伤口。类：污染切口，是指手术时有可能被切开的空腔脏器污染的缝合切口；不容易彻底灭菌部位的皮肤切口；伤后6小时内经过清创缝合的伤口；新缝合的切口有再度切开者。类：感染切口，是指临近的组织直接暴露于感染物的切口。外科手术切口的愈合级别可分为三级：甲级：愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级：愈合欠佳，有缝线反应、红肿硬结、血肿、积液、皮肤坏死以及切口破裂等，但无化脓。丙级：切口化脓需要敞开切口或切开引流者。 切口愈合的记录方法：切口分类（、）/愈合分级（甲、乙、丙） 无菌观念：与身体组织接粗的物品必须是无菌的，无菌物一旦与有菌物接触即不再是无菌物，必须重新灭菌才能重新使用。无菌技术:即是针对细菌感染所采取的预防措施，由灭菌法、抗菌法、一定操作规则及管理制度组成。手术感染的来源：皮肤上的细菌（包括暂存菌和常驻菌）；鼻咽部的细菌；空气中的细菌；器械、用品、药物、溶液沾染的细菌；感染病灶或空腔藏其中的细菌灭菌、消毒与清洁在外科无菌技术中的意义和作用是相对的，其清除污染程度从无菌、消毒到清洁，是依次递降的。灭菌:是用高温、高压等物理方法消灭一切与手术野或伤口可能接触的物品和器械上的微生物，灭菌方法在临床上常称为无菌术。常用的物理灭菌法1 煮沸灭菌法：适用于金属、玻璃、橡皮、丝线等物品注意事项：（1） 需煮沸灭菌的器械必须完全泡在水中，不可露出水面，锅底要放纱布以防止震动；（2） 煮沸时盖好锅盖，保持沸点，灭菌时间从煮沸之后算起，中途加入其他物品应重新计时；（3） 玻璃器皿可先放入冷水中，逐渐加热至沸，以防破裂；（4） 丝线及橡胶类在煮沸后加入，持续15分钟后取出，以免加速其变质老化；（5） 煮沸器械时，必须将器械上的油污擦净，器械的咬合部位应张开，使能与沸水接触；（6） 锐利器械最好不要用煮沸法消毒，以免变钝。2 蒸汽灭菌法A 高压蒸汽灭菌法：最常用、最有效的灭菌方法，能杀死灭菌物品上的一切细菌和芽孢。条件：104-138Kpa,121-126,20-30min。适用于各种布类、器械和药物溶液B 高真空高压蒸汽灭菌法C 蒸笼灭菌法适用于野战条件和边远农村地区3 干热灭菌法：适用于玻璃器皿、瓷器及不能用高压蒸汽灭菌的明胶海绵、油脂和凡士林等4 紫外线灭菌法：5 微波灭菌法高压蒸汽灭菌法的注意事项：1 高原地区由于气压和沸点降低，应用高压蒸汽灭菌时，应相应提高压力2 包扎高压消毒物品不要过紧，体积一般不应超过0.04m3，特别是厚度不要超过20cm，放入锅中时排列也不可过密，以利于蒸汽投入物件中心。3 为了保持高压锅的灭菌效果，应定期进行检测4 包扎的无菌物品存放2周后，需重新灭菌后才能使用常用的化学消毒试剂1.75%酒精:是最常用的消毒剂，可用于消毒皮肤或浸泡锐利器械22.5-3%碘酊：使用碘酊消毒皮肤时，应待其挥发变干后再以酒精脱碘，以增加药物的穿透力，加大灭菌作用。30.3-1%碘伏：适用于皮器皿与医疗药品的消毒4红汞：常用2%水溶液，多用于粘膜或阴囊皮肤的消毒51:1000新洁尔灭溶液：用于外科手术洗手6来苏儿（煤酚皂溶液）：1%泡手2分钟，5%浸泡器械30分钟7甲醛：用于浸泡器械或消毒手术室8乳酸：空气消毒9戊二醛：用于内镜消毒和器械清洗10过氧乙酸：用于皮肤、物品清洁消毒，也可用于室内熏蒸消毒应用化学药液消毒时的注意事项:(1) 器械在消毒前应将其洗净擦干，松开轴节，内外套管分开；(2) 消毒时，物品应浸没在溶液之中，盖紧盛器；(3) 浸泡溶液应定期检查更换；(4) 应准确计算浸泡时间，中途加入物品时，应重新计时；(5) 原则上应选用灭菌范围广、作用强、刺激性和腐蚀性小、无毒性、使用方便的抗菌化学药品；(6) 已消毒的器械使用前应用生理盐水冲洗，以防药液损伤组织。消毒：是用化学药物清除消灭人体表面或物品上的微生物，消毒方法又称为抗菌术。穿好手术衣后的腰以上，肩以下，两侧腋中线之前及两手臂的范围应视为无菌区，该范围之外为有菌区；铺好无菌单的台上无菌区，限于手术台面以上的范围。台面一下或用无菌单遮盖的病人麻醉架以远部位，应视为有菌区。干手套先穿手术衣再戴手套；湿手套先戴手套，后穿手术衣消毒原则：由清洁区向相对不清洁区消毒。清洁手术从拟定的切口区为中心向周围涂擦，范围应超过切口以外15cm。污染手术或肛门、会阴处手术则由手术区周围向中心擦拭。已经接触污染部位的纱球，不可返回清洁处涂擦。铺单顺序：先铺四块治疗巾，再铺中单、大单。铺治疗巾的顺序是先盖好手术区脏侧（会阴侧），再铺盖净侧（头侧）或对侧，最后铺盖靠自己的一侧。手术人员的职责：（1） 手术者是手术过程的主要责任者，负责指挥和组织手术人员完成全部手术过程，预先检查需用的特殊器械是否备齐，观察病人在术中的病情变化，并根据手术情况采取相应措施，指导制定手术后注意事项，书写手术记录。（2） 第一助手核对病人姓名与手术部位有无差错，审核手术器械，负责手术区皮肤消毒及铺治疗巾，协助完成手术野的显露、止血、缝合及结扎。手术者若因故不能完成手术时，需代为负责完成或依据情况更换手术者。负责书写术后医嘱。碘伏刷手法：1 刷手前更换衣服、鞋帽，带好口罩，衣袖卷至上臂上1/3段，并修剪指甲，清除甲垢2 将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净3 用持物钳取消毒毛刷蘸碘伏，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部及肘部以上10cm，刷完一遍后用自来水冲洗干净，时间约为3min。在刷洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部留下，以免流水污染手部4 用手取另一个毛刷，按上法再刷洗一遍5 用无菌手巾自手指向上依次拭干已刷洗过的部位6 将碘伏涂抹于手部及腕部外科手术的基本操作包括组织的切开剥离、止血、结扎、缝合、剪线与拆线和引流。执手术刀的方法：持弓式：用于切开较松软组织；抓持式：也称指压刀背式，常用于较长的皮肤切口，尤其是项背部、臀部皮肤等较坚韧的部位；执笔式：用于较短的切口，操作精细，动作轻柔，可用作锐性分离和组织解剖；反挑式：作小切口向上挑开，用于切开气管和引流脓肿握拳式：用于握截肢刀环形切断肢体软组织。手术剪：线剪（尖头） 组织剪（圆头）直剪用于浅部手术；弯剪用于深部手术止血钳（血管钳）：直血管钳用于夹止浅层组织出血； 弯血管钳（Kelly）用于夹止深部组织或内脏的血管出血； 有齿止血钳（Kochers）用于钳夹较厚组织手术镊：无齿镊（平镊、组织镊）用以夹持脏器、神经、血管等； 有齿镊（皮肤镊）用于夹持皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱等较坚韧组织组织钳（鼠齿钳，Allis）用于夹持软组织或固定无菌巾、纱布垫等持针器夹持缝针体的中、后1/3交界处；缝合针：弯针用于缝合深、浅层各种组织；直针用于缝合浅层组织； 三角针（三棱针）用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧组织； 圆针用于缝合其余各种组织环钳：有纹环钳用于夹持纱布块、棉球等，进行皮肤消毒、钝性分离、吸出手术野中的液体或用来夹递无菌物品。 无纹环钳用于夹提胃肠脏器或病变组织缝线数字越大线越粗，0越多线越细切口部位的选择要求：显露好；组织损伤小；愈合牢固；不影响功能；注意美观切开的基本原则：切开应在直视下进行。原则上应由浅至深，按不同组织结构逐层切开；切口方向尽量保持与皮纹、重要的血管、神经走行一致，长度以有效地暴露手术野为准；切口的浅层和深层大小应基本一致。组织切开的要求：1 切开皮肤时，用手将皮肤固定，避免移动，手术刀刀刃应与皮肤垂直，一次性切开皮肤和皮下组织，不要反复多次切割，使创缘参差不齐。2 肌腱或筋膜应尽可能顺纤维方向分开；3 切开腹膜时，要注意勿损伤腹腔内器官。剥离：分为钝性分离和锐性分离（1）锐性分离:用手术刀或剪在直视下将组织切开或剪开，对组织的损伤较小（2）钝性分离：不用刀剪，而主要是用血管钳、刀柄、剪刀背、手指和纱布球等，以撑开、推擦或牵引等方法沿组织间隙进行分离，损伤较锐性分离大。止血的方法：1 结扎止血法单纯结扎、缝合结扎（贯穿结扎）2 填塞、压迫止血法3 电凝止血法4 局部药物止血法：明胶海绵、淀粉海绵、喷雾止血剂和骨蜡等5 其他止血法：止血带止血结扎的结的种类：单结、方结、三迭结、外科结、假结、划结缝合的基本要求：1 各层组织应按层次由深至浅进行严密而正确的对合2 选择合适的缝线并掌握好针距、边距3 每层缝线在两侧所包含组织的厚度应等量、对称、对合整齐，并应为同类组织相缝合4 缝合线结扎的松紧度要适当，使创缘紧密相接，不割裂缝合组织和不使结扎部位组织发生缺血性坏死为宜。5 无论何种缝线均为异物，应尽量减少缝线用量缝合方法:1. 单纯对合间断缝合法：缝合皮肤连续缝合法：用于缝合腹膜、胃肠道和血管等“8”字缝合法：有内“8”字和外“8”字之分。用于缝合肌腱、腱膜及腹直肌鞘前层等张力较大的组织。毯边缝合法：用于胃肠吻合时后壁全层缝合或游离植皮时的固定缝合等减张缝合：用于一般情况较差，创缘相距较远，单纯缝合后切口张力较大的切口。2 内翻缝合：全层连续水平内翻缝合法：康奈尔（Connell）氏缝合法。用于肠吻合术中，缝合前壁全层。浆肌层间断内翻缝合法：兰伯（Lembert）氏缝合法。用于胃肠吻合术中外层的缝合，起加固作用。浆肌层连续缝合法：库兴（Cushing）氏缝合法。多用于关闭肠道断端。荷包缝合法：用以缝合关闭小的孔洞，如阑尾切除后的残端、胃肠道的穿孔及疝囊颈等。还可用来固定引流管。4 外翻缝合:常用于血管吻合，腹膜缝合及减张缝合等，亦可用于缝合松弛的皮肤。基本缝合法为褥式缝合法，可分为水平褥式与垂直褥式两种。剪线：一般丝线(组织线)应留1-2mm，肠线、尼龙线（可吸收线）约留3-5mm，皮肤缝线约留0.5-1cm剪线的动作要领是：靠、滑、斜、剪拆线：一般头、面、颈部可在术后4-5天拆线，胸、腹和一般切口术后5-7天左右拆线，四肢切口术后7-9天拆线，邻近关节切口术后10-14天拆线，减张缝线术后14天左右拆线。主要引流物：纱布条、橡皮片、烟卷引流、橡皮管气管切开术:是指从颈前部做一切口，切开气管前壁后，插入一特制的气管套管，从而解除或缓解窒息的手术。气管切开术就紧急程度来说可分为常规气管切开术、永久性气管切开术和紧急性气管切开术。按术式而言可分为高位和低位气管切开术，二者以切开位置与甲状腺峡部的位置关系来区分，前者切开第1-2气管软骨环，后者切开第3-4或4-5气管软骨环。气管颈段前面，由浅至深依次为皮肤、皮下组织、颈白线和气管前筋膜所覆盖气管切开术的适应征1 咽、喉和器官上段病变引起的明显呼吸困难2 下呼吸道分泌物堵塞造成严重的呼吸困难3 预防性切开4 颈椎骨折、脱位或高位截瘫气管切开术的体位：病人取仰卧位，头尽量后仰，肩下垫枕，保持颈正中位。清创术：是指用无菌技术处理这种开放性创伤的手术方法，目的是使污染创口变成清洁创口。清创术的主要内容包括：取出创口的异物和凝血块，切除污染、坏死和无活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件，避免感染，争取创口早期愈合。清创的最好时机是伤后6-8小时以内。清创的原则是：先救命，后治伤。清创术的步骤：刷洗伤口周围清洗伤口消毒清创缝合包扎清创时以双氧水无菌等渗盐水新洁尔灭无菌等渗盐水的顺序冲洗伤口。一期缝合：一般的新鲜伤口，污染很轻，在受伤后12小时内清创，多可即时缝合，即所谓一期缝合，必要时可放引流条，一般在24-48小时内取出。延期缝合：如果伤口污染严重，手术不理想或清创时距受伤时间较长，可暂不缝合，待观察3-4天后，伤口未感染化脓，创缘对合后张力不大，肉芽组织新鲜，无明显炎症反应，此时加以缝合，称为延期缝合。二期缝合：如伤口已经发生感染或其他原因错过延期缝合时机，应予换药、抗炎等及时对症治疗，待感染被控制后，一般于伤后10-14天再行缝合，即二期缝合。腹前外侧壁层次由浅入深可分为六层：皮肤、皮下组织、肌层（包括腹直肌和扁平肌腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层腹部手术切口选择的原则1 切口应靠近门手术部位，长度适当，便于充分显露，不应强求小切口而增加手术操作的难度2 手术中如果需要扩大切口，应便于延长而不受限制3 尽量减少腹壁各层组织的损伤，以保证切口的完善愈合4 切开和缝合要方便，缝合后切口的愈合要牢固5 因切口引起的并发症应越少越好腹部手术切口的分类1 纵切口：正中切口（用于腹外伤的剖腹探查或紧急手术，妇产科和泌尿外科手术）、旁正中切口（上腹部手术）、经腹直肌切口（经过皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层和腹膜）和旁腹直肌切口2 斜切口：肋缘下切口、右下腹斜切口（麦氏切口）3 横切口麦氏切口（mcBurney incision）此切口在右髂前上棘至脐连线的中、外1/3交点上，做一与此线垂直的斜切口，长约6-8cm，一般切口全长的1/3在上述连线之上，2/3在其下。手术人员的位置：手术者在病人右侧，第一助手在术者的对侧，第二助手在术者的左侧，第三助手在第一助手的左侧。器械护士在手术者的右侧，麻醉师在病人的头端。手术人员的换位方法：同侧换位置时，换位人员须将双手置于胸前，