徐其中高血压首次8-10.doc

徐其中 80808632008-8-10 12：00 徐其中，男，54岁，因“反复头昏2年，再发1周”入院于2008-8-10。病史自述，可靠。一.病史特点：2年来常无明显诱因出现头昏，症状发作时测血压增高，最高190/100mmHg，不规律服用“地巴唑”及中药降压治疗，服药后症状可缓解，未监测血压。1周前受凉后出现咳嗽，咳痰，为白色粘稠痰上述症状再发，性质同前，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢浮肿，少尿。无胸闷、胸痛，无血尿、腰痛，无发热、咯血，于我院门诊改服“美托洛尔25mg每日2次”降压，今为进一步诊治就诊我院。既往史：否认“糖尿病”、“肾炎 ”、“甲亢”病史。患“慢性支气管炎”20年。体格检查：T36.90C P83次/分 R18次/分 BP125/90mmHg 神清，步入病房。口唇无发绀。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及哮鸣音，未闻及湿性罗音。心尖搏动无抬举样，未扪及震颤。心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2.。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。腹背部未闻及血管杂音。四肢脉搏对称，双下肢不肿。四肢肌力对称，肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。心电图：1.窦性心律2.各导STT未见明显异常。 二.初步诊断1.原发性高血压3级 高危组 老年男性，反复头昏表现，多次测血压高于140/90mmHg，最高达190/100mmHg，目前无继发性高血压依据，无靶器官损害，达我国高血压分期分层诊断标准。2.慢性支气管炎急性发作 老年男性，有吸烟史，患“慢支炎”20年，查体双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，进一步胸片检查明确。三.鉴别诊断1.继发性高血压 双肾实质疾病：无急慢性肾炎史，故不支持。原发性醛固酮增多症：无烦渴，周期性麻痹、肌无力，故不支持。嗜铬细胞瘤：无血压骤然增高，不伴心悸、面色苍白，出汗，腹部未扪及包块，故不支持。库欣氏综合征：无满月脸，水牛背，皮肤紫纹，故不支持。甲状腺功能亢进症 无高代谢症候群表现，查体无甲状腺肿大，故不支持，进一步甲状腺功能测定除外。2.高血压性心脏病 查体无心界扩大，心电图无左室肥厚，故目前无确切依据，进一步行心脏彩超明确。四.诊疗计划嘱患者低脂低盐饮食。监测血压，患者入院后闻及哮鸣音，故嘱暂停服美托洛尔，避免加重支气管痉挛，且患者入院前已服用降压药物，现血压125/90mmHg，进一步监测血压，据血压选择降压药。抗感染：头孢噻肟钠，解痉平喘：氨茶碱。进一步完善血生化，三大常规，胸片、 3、抗感染：头孢噻肟钠2g每日2次，解痉平喘：氨茶碱0.25每日一次静滴、疗程7-10天，若症状改善可停用。口服特布他林2.5mg每日3次。 签名：2008-8-12 10：00一.病史特点：1、老年男性，10年来反复出现头昏，症状发作时测血压增高，最高170/120mmHg，长期服用“卡托普利25mg每日2次”及间断服用“北京降压0”降压治疗。1天前头昏明显，伴视物旋转，但无头痛、呕吐，无黑矇、晕厥、肢瘫，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢浮肿，少尿，无胸闷、胸痛，无血尿、腰痛。2、既往史：否认“糖尿病”、“肾炎 ”、“甲亢”病史。诊断肺癌4年。3、体格检查：血压120/80mmHg 神清，颈动脉未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺闻及干湿性罗音。心尖搏动无抬举样，未扪及震颤。心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2.。腹软，腹背部未闻及血管杂音。四肢脉搏对称，双下肢不肿。四肢肌力对称，肌力V级。4、实验室及器械检查：心电图：1.窦性心律2.各导STT未见明显异常。 二.初步诊断1.高血压？ 老年男性，虽有反复头昏表现，但其血压值一次增高，未监测血压，入院前患者已服用降压药物“美托洛尔”可影响血压观察，入院后血压无增高，进一步监测血压明确。2.慢性支气管炎急性发作 老年男性，有吸烟史，患“慢支炎”20年，入院查体双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，胸片示双肺纹理增粗、模糊。三.鉴别诊断1.继发性高血压 双肾实质疾病：无急慢性肾炎史，故不支持。原发性醛固酮增多症：无烦渴，周期性麻痹、肌无力，故不支持。嗜铬细胞瘤：无血压骤然增高，不伴心悸、面色苍白，出汗，腹部未扪及包块，故不支持。库欣氏综合征：无满月脸，水牛背，皮肤紫纹，故不支持。甲状腺功能亢进症 无高代谢症候群表现，查体无甲状腺肿大，甲状腺功能测定无异常，故已除外。2.高血压性心脏病 患者目前高血压不确定，且查体无心界扩大，心电图无左室肥厚，心脏彩超无心脏扩大，及室间隔增厚，故已排除。四.诊疗计划1、监测血压，不用影响血压药物。2、抗感染：头孢噻肟钠2g每日2次，解痉平喘：氨茶碱，疗程7-10天，若症状、体征改善后停用。口服特布他林2.5mg每日3次解痉平喘。止咳化痰：肺力咳每日三次，盐酸氨溴索10ml每日三次。 签名：2008-8-12 14：00男患，54岁，诊断：1.高血压？2.慢性支气管炎急性发作，入院予完善胸片、心脏彩超、腹部B超及血生化，入院后予观察血压，抗感染治疗，住院期间不得私自离开病房，需有家属陪护。 签名： 一.病史特点：1.老年男性，11年来患者常无明显诱因出现头昏，头痛，症状发作时测血压增高，最高170/100mmHg，服用“卡托普利50mgBid”降压，血压控制在140/90mmHg，服药后症状可缓解，近5年有劳力性气短，以爬坡时明显，有夜尿增多，每晚起夜4-5次，但无胸闷、胸痛，无血尿、腰痛。1年前曾于我院行颅脑CT示“脑梗塞”，但无肢瘫，言语障碍。入院前5天上述症状再发，性质同前。病程中无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无双下肢浮肿，少尿。2.既往否认“糖尿病”、“肾炎 ”、“甲亢”病史。其伯父患高血压。3.PE：BP150/90mmHg 神清，口唇无发绀。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动无抬举样，未扪及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2.。腹平软，全腹无压痛，腹背部未闻及血管杂音。四肢脉搏对称，双下肢不肿。四肢肌力对称，肌力V级。生理反射存在，病理征未引出。4.心电图：1.窦性心律2.各导STT未见明显异常。心脏彩超:左室舒张功能降低。 二.诊断原发性高血压2级 极高危组 老年男性，有高血压家族史，反复头昏、头痛表现，多次测血压高于140/90mmHg，最高达170/100mmHg，目前无继发性高血压依据，已合并脑梗塞（靶器官），达我国高血压分期分层诊断标准。三.鉴别诊断1.继发性高血压 双肾实质疾病：无急慢性肾炎史，故不支持。原发性醛固酮增多症：无烦渴，周期性麻痹、肌无力，故不支持。嗜铬细胞瘤：无血压骤然增高，不伴心悸、面色苍白，出汗，腹部未扪及包块，故不支持。库欣氏综合征：无满月脸，水牛背，皮肤紫纹，故不支持。甲状腺功能亢进：患者无高代谢症候群表现，查体甲状腺不大，故不支持，进一步行甲状腺功能测定除外。2.高血压性肾病 患者有夜尿增多，需警惕，进一步查尿常规，肾功，及腹部B超排除。3.冠心病 患者虽为冠心病高危人群，但无典型胸闷、胸痛表现，心电图无明显心肌缺血改变，故目前无依据，进一步待血压控制后行运动负荷试验初步筛选。4.高血压性心脏病 患者虽有气短，但查体心界不大，心电图无左室肥厚，心脏彩超无心脏扩大，室壁增厚，故不考虑。四.诊疗计划控制血压：依那普利，硝苯地平缓释片，注意观察药物副作用，如依那普利可能出现干咳，硝苯地平缓释片出现心悸、下肢浮肿等。活血化瘀：冠心宁。营养脑细胞：胞二磷胆碱。完善胸片、腹部B超，颅脑CT。 签名：2008-6-14 10：00患者诉服用硝苯地平缓释片感心悸，自觉心率增快，但无头痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无双下肢浮肿。查体：血压140/90mmHg，心率85次/分，未闻及杂音。患者心悸与服用硝苯地平缓释片反射性增快心率相关，但因其血压处于较高水平，在150/90mmHg左右，故暂不停用硝苯地平缓释片，予加用美托洛尔12.5mg减慢心率，从而拮抗硝苯地平缓释片的提升心率作用，并据心率调整用药。胸片、腹部B超未见异常，无肾功能异常，无尿蛋白出现，故目前可排除高血压肾病，同时告知患者需定期复查肾脏B超，尿常规，了解肾功能情况。血甲状腺功能测定未见异常，可排除甲亢。颅脑CT示：双侧基底节区及半卵圆中心区多发脑梗塞，其脑梗塞为陈旧性，静止性病灶，已予活血化瘀治疗。 签名：2008-6-15 10：00患者头痛较入院时减轻，无肢体麻木。入院后观察患者血压波动大，并以夜间明显及清晨晨起时明显，最高150/100mmHg，追问患者夜间入睡困难，平均睡眠2小时，入院后已查甲状腺功能未见异常，可排除甲亢，其睡眠质量差，交感神经兴奋，可影响血压控制，患者静息下心率不慢，加大美托洛尔剂量至25mg每日2次降压，并予艾司唑仑1mg每晚