总务评审条款.doc

1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南。3.有医院建筑平面图。4.有清晰、易懂的医院服务标识。 5.有说明患者权利的图文介绍资料。 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。 11.有通畅无障碍的救护车通道。 12.有电梯服务管理人员。13.有预防意外事件的措施与警示标识。14.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【B】符合“C”，并1.实行“首问负责制”。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】有私密性良好的诊疗环境。 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点） 张晓飞6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）牵头领导：张晓飞责任科室：总务部【C】1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。6.8.3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。6.8.3.1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。【C】1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3.膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。【B】符合“C”，并1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。【A】符合“B”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。6.8.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。【C】1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2.有食品留样相关制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。2.有监管评价及相关记录。【A】符合“B”，并根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3有突发食品安全事件应急预案。【C】1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。【B】符合“C”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。【A】符合“B”，并持续改进措施得到落实。6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【C】1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【B】符合“C”，并主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合“B”，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。【C】1.有安全防护规定。2.工作人员经过相关培训合格。【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并主管部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【C】1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。【B】符合“C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。【A】符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。【C】1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【B】符合“C”，并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【A】符合“B”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。6.8.10 对外包服务质量与安全实施监督管理。6.8.10.1 制订外包业务管理制度。【C】1.有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3.有外包业务的项