重症急性胰腺炎—治疗的难题与对策.ppt

重症急性胰腺炎 治疗的难题与对策 南京会议简介与体会 重症急性胰腺炎专题讨论会南京军区总医院主办2009 04主要内容 展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成绩与经验重症胰腺炎治疗的难点与对策 1997年 2009 急性胰腺炎2085例 重症急性胰腺炎1033例 764外院治疗后转入治疗模式改进 以器官功能维护为中心的综合治疗模式以外科ICU为基础的多专业医师 重症监护 外科 内镜 影像 血液净化等 多专业协作 南京军区总医院1033例治疗报告 具体措施 强化的ICU监测治疗与器官功能维护早期床边持续大流量血液滤过 CVVH 手术治疗改进 损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统 黎氏 双套引流管 营养支持的进步 从TPN到早期肠内营养 微创治疗进步 穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步 治疗结果 痊愈94 4 死亡3 7 好转1 2 自动出院0 8 同期国内统计大型专科化医院 平均死亡率17 13 7 64 27 33 国外 平均17 2 7 2 33 国外最低 7 2 其中手术治疗病死率 南京7 1 国内21 6 国外24 1 暗示结论 SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平个人理解 南京总体SAP治疗确实是高水平 资料统计应该是可信的水平提高的幅度难以理解的大减除了早期 急性期 死亡病例 死亡发生在外地医院 764 1033例 是全国各地医院治疗后转入 黎介寿院士关于SAP的点评 SAP病因众多 胰酶消化自身组织是其特征 继而有强烈的局部与全身性爆炸性炎症反应 多器官受损 胰腺的血管受损栓塞 胰腺坏死 继发严重感染 SAP占AP的15 20 而死亡率仍高达20 30 感染是治疗失败的主要原因 达80 50年来SAP治疗的进步 非手术治疗 早期有限性的手术治疗 扩大的手术治疗 延期 选择性的手术治疗 黎介寿院士关于SAP的点评 治疗效果有明显改善 但尚不能令人满意 SAP病情凶险 病程冗长 阻断病变的发展 预防继发性感染 控制器官的损害与并发症的发生 是治疗的重点 但没有获得有效的方法 当前的治疗方法 跟随并发症的发生 进行相应的处理 黎介寿院士关于SAP的点评 生长抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的产生与它的作用 胰腺组织的坏死不能有效地得到控制 抗菌治疗能否预防继发性感染的发生也存在争议 按SAP的病程的发展 治疗的重点是 早期复苏 控制胰腺坏死 感染 维护器官功能 治疗并发症 免疫调控与营养支持也应重视 SAP的免疫调控 早期营养支持 维护肠屏障功能 减少细菌移位细菌易位 添加精氨酸 谷胺酰胺 n 3脂肪酸免疫调节剂 胸腺肽 GCSF 免疫球蛋白严格控制血糖水平 110mg dl体外治疗 ET SAP的免疫调控 肠道功能的重新认识 应激状态下 肠是一中心器官胃肠道是MODS的发动机保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗的重要措施之一 SAP的免疫调控 肠内营养的优点 改善门静脉系统循环有利于恢复肠功能有利于维护肠屏障功能有利于免疫功能调控有利于改善肝胆功能有利于蛋白合成有利于肠组织的恢复 SAP的免疫调控 危重病人应用EN有较低的感染并发症 极力推荐应用EN早期EN较延迟营养支持有更好的效果 推荐早期EN推荐肠道内应用谷胺酰胺N 3脂肪酸 抗炎作用 SAP的免疫调控 胸腺肽a1抑制早期炎症 特别在有霉菌 巨细胞病毒感染时有较好的效果粒细胞集落刺激因子激活粒细胞激活粒细胞 抵抗侵入的细菌高血糖是一强致炎介质 胰岛素有抑炎作用体外治疗 控制症状 调控炎症介质 吸附内毒素 SAP的连续性血液净化治疗 连续性血液净化 CBP 全身性炎症反应在SAP中起到重要作用 阻断炎症反应可降低疾病的严重程度 CBP作用 清除SIRS Sepsis患者炎症介质以减轻炎症反应 清除胰源性毒素 纠正体内酸碱紊乱 改善单核细胞抗原呈提能力 重建机体免疫系统内环境稳态 超滤减轻组织间隙水肿 发挥腹腔减压作用 SAP的连续性血液净化治疗 指征 南京建议出现下列情况之一可行CBP持续高热 体温 39 C 超过6h 常规治疗无效 胰性脑病 合并MODS 合并少尿 尿量20ml kg 持续24h以上 合并电解质紊乱 APACHEII评分大于等于12分 CBP持续时间 无定论 南京提出至少持续72h SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗 腹内压 IAP 正常值接近大气压 一般定义正常值5 7mmHg腹腔内压增加 IAH 持续或反复测量IAP 12mmHg 诊断标准 每4 6h测量一次IAP 连续三次IAP 12mmHg 每1 6h测量一次APP APP 平均动脉压 IAP 连续两次APP 60mmHg 腹腔间室综合征 ACS 定义 IAP 20mmHg伴有脏器功能衰竭 其诊断要点是 每1 6h测量一次IAP 连续三次IAP 20mmHg或APP 50mmHg 且伴有与IAH有关的单一或多器官功能衰竭 SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗 ASP并发ACS的发病机制未完全明确 可能与直接压迫 血管渗漏 缺血再灌注损伤 血管活性物质释放以及氧自由基等综合作用导致脏器水肿 细胞外液大量增加有关 膀胱测压是诊断ACS最常见的方法 早期积极的经皮穿刺引流胰性积水是一个创伤小且有效的治疗方法 需多点穿刺 置管持续饮料 必要时腹腔灌洗 SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗 腹腔开放技术也称腹腔造口术 是指剖腹后不将腹壁肌层和腱膜层缝合对拢 腹腔开放术挽救了大量病人 但其并发症也是显而易见的 早期不行手术治疗 无菌坏死不行手术治疗 两大原则在SAP的外科治疗中也得到普遍认可 SAP并发ACS的开腹减压术只能在非手术治疗 包括穿刺引流 无效 IAP持续 25mmHg且威胁生命时才考虑采用 一般认为发病后3 4周是胰腺坏死组织清除的最佳时机 SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗 暂时性腹腔关闭的方法 巾钳拉拢皮肤法皮肤直接缝合法塑料膜材料覆盖缝合 3L袋为常用材料 合成网片材料覆盖缝合负压辅助腹腔关闭 VAC 近年国际上采用的标准TAC技术 全封闭 杜绝污染 用贴膜技术而非缝合方法关闭腹腔 持续负压吸引充分引流腹腔内积液 可将切口边缘拉拢 多孔聚乙烯塑料膜 聚氨酯海绵 持续负压吸引管 大幅贴膜 也叫 三文治或夹心法 SAP与ICU 早期评价病情的严重程度 区别SAP至关重要 Ranson标准有较好的准确性 APACHEII评分系统有望提供更可靠的评估 SAP一经确诊或有证据表明急性胰腺炎进行性恶化 正在向胰腺出血坏死发展 就应立即送入ICU进行治疗 ICU在SAP中的作用 针对并发症 MODS进行预防及治疗 及早对SAP的致死原因进行干预 为局部病灶处理创造必要时机 ICU与外科医生功能互补 为手术提供尽可能好的机体状态 为手术后处理提供最佳的条件 综合治疗 王春友 现状 针对性的临床治疗转变 发病早期即全身炎症反应期注意多脏器功能的保护 包括呼吸机正压反比通气 间隙短时血滤 人工肾替代治疗等 MODS的防治水平提高 死亡率下降 SAP的后期并发症如感染 出血 肠瘘等的致死率并无明显降低 外科医生依然面临的严峻考验 综合治疗 王春友 胰腺坏死后感染的防治是降低感染相关并发症 降低死亡率的关键 除了合并呼吸道 胆道等感染以外 对SAP病人长时间 大剂量的应用光谱抗生素 不但不能有效地预防感染 相反会继发感染和机会感染的发生率 对预防性使用抗生素应持审慎态度 如感染一旦发生则应做细菌培养和药敏试验 综合治疗 王春友 SAP发病第一周容量平衡及脏器支持是降低MODS发生率的关键 但病情一旦稳定 胃肠功能开始恢复时 EN治疗对改善预后至关重要 因为胰腺坏死感染后 病人全身情况迅速恶化 手术并发症和死亡率增加 胰腺坏死组织的清除应尽可能在感染发生前或即将发生时进行 中华外科学会胰腺外科学组2001制定的 急性重症胰腺炎诊治草案 待尽快修订 胆源性胰腺炎内镜治疗 李兆申 2002年美国国立卫生院发布的急性胰腺炎诊治规范和亚太胃肠病学会议发布的急性胰腺炎诊治规范 均将内镜治疗列为急性水肿性和坏死性胆源性胰腺炎的早期治疗措施 胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计超高总数的2 3 我国60 80 10 的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎 20 30 胆石症患者会发生急性胰腺炎 胆源性胰腺炎内镜治疗 李兆申 胆道微结石是急性胰腺炎 尤其是急性复发性胰腺炎的重要病因 常因B超未见结石而诊断为特发性胰腺炎 微结石的概念 1 直径 2或3mm的结石 2 胆泥 3 胆色素钙颗粒 胆固醇结晶和碳酸钙微粒 肉眼或现有影像学检查无法看到 微结石可能引起Oddi括约肌痉挛导致胰腺炎 胆源性胰腺炎内镜治疗 李兆申 ERCP指征 存在胆道梗阻时 早期EPS能降低ABP胆道感染 胰腺脓肿和MODS发生率 不存在明显梗阻时 不需要行急诊ERCP 可待胰腺炎治愈后进行 对于重症ABP 或预测为重症ABP的病人 应在48小时内急诊ERCP 解除胆道梗阻因素 对轻症ABP 在急性发作时不行ERCP 而在发作过后的2 4周内行胆囊切除术 对不适宜胆囊切除的病人 可行EPS 胆囊切除术前是否应行ERCP有较大争议 胆源性胰腺炎内镜治疗 李兆申 ABP后的胆囊切除 多少认为 ABP发作控制后需要行胆囊切除术以避免复发 少数认为 EST可有效防止胆道梗阻 不在需要行胆囊切除 新近 有人认为 虽然ABP后LC难度增加 但手术成功率和并发症率并无明显提高 建议ABP后及早进行LC 以避免等待手术过程中ABP复发 胆源性胰腺炎内镜治疗 李兆申 ABP患者内镜治疗注意事项 必须由熟练技术医生操作 成功率90 以上尽量避免胰管显影行EST 尽可能首次取净结石 未发现结石也行EST取石失败或ERCP和EST失败 应立即手术治疗尽可能在24小时内行EST 超过72小时时EST并发症增加 SAP感染 坏死感染仍然是SAP的主要危险40 70 胰腺坏死病人会发生感染感染发生率与坏死程度成正比感染性坏死的死亡率高于30 80 的急性胰腺炎死亡都是因为感染性并发症 SAP感染 有人认为 坏死感染不是手术的严格指征 受很多批评多数认为 可是一小部分病人避免手术 但对多数病人将延误手术时机 具有很大的风险非手术疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死 病死率达100 手术治疗在一些专科治疗中心的死亡率10 30 SAP感染 SAP坏死感染的诊断一般临床表现缺乏特异性 发热 WBC升高细针穿刺 细菌学检验可靠 敏感性和特异性为88 和90 有穿刺导致感染的危险 用于有感染症状并怀疑坏死合并感染的病人 SAP感染 抗生素强烈怀疑坏死感染时 或已明确感染时 在经皮或手术引流的基础上应用抗生素 感染明确时 抗生素经验用药首选碳青霉烯类或碳青霉烯类 万古霉素预防性抗生素在无感染的坏死性SAP应用有争议 多数认为应使用 首选碳青霉烯类 但仍有30 的病人会发生坏死感染应用2 3周后 主要的感染菌由革兰氏阴性菌转变为革兰氏阳性菌和