中风临床路径表单Microsoft Word 文档.doc

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10 编码I63） 疾病分期为急性期时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实 施溶栓应用评估等采集中医四诊信息进行中医证候判断完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与家属沟通，交代病情及注意事项病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规+血型尿常规便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质血脂、血糖凝血检查血压监测心电图胸部 X 线透视或胸部 X 线片长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危通知低盐低脂饮食或糖尿病饮食流食或半流食或鼻饲饮食病情较重者重症监护中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗良肢位摆放和关节被动运动病情平稳者针灸治疗病情平稳者康复训练临时医嘱继续完善入院检查患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21 天实际住院日： 天TCD（必要时选择加做颅外段）血管功能评价（颈动脉 B 超）头颅影像学检查（CT 或 MRI）主要 护理 工作护理常规完成护理记录I 级护理观察并记录病情变化及救治过程配合监护和急救治疗静脉抽血配合急救和治疗制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名时间 年 月 日（第 414 天） 年 月 日（第 1520 天） 年 月 日（第 21 天）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症治疗效果、危险性和预后评 估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断加强中医康复评价与实施防治并发症干预危险因素确定个体化二级预防方案康复疗效、预后和出院评估进行健康宣教初步形成康复和二级预防方案交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结通知出院重 点 医 嘱长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液内科基础治疗病情平稳者针灸治疗病情平稳者推拿治疗病情平稳者予早期康复其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目病情变化时随时进行中医辨 证长期医嘱中风病护理常规分级护理低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂内科基础治疗针灸推拿康复训练其他疗法临时医嘱复查异常检查的项目酌情进行认知功能评价病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱出院带药门诊随诊主要 护理 工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复 和锻炼配合康复配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复和 锻炼配合康复配合健