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文档简介
内容简介 病情介绍护理过程个案总结 一 病情介绍 基本情况 住院号 D887754性别 女姓名 蔡颖年龄 49岁入院时间 2016年7月13日入院方式 车床入院诊断 1 颈5椎体骨折并不全瘫2 颅脑外伤3 双下肺挫伤4 全身多处软组织挫伤主诉 外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天 既往史 30余年前曾行 阑尾手术 家族史 无过敏史 无婚姻状况 已婚生育情况 育有一女费用类型 医保 专科检查1 一般情况 脊柱外观无畸形 生理弯曲存在 发际以下至颈7水平棘突 椎旁肌压痛 脊柱纵向叩痛 颈椎活动度受限 双手握力下降 双下肢活动不存在 2 感觉 1 浅感觉 乳头水平以下浅感觉减退 鞍区前感觉减退 2 深感觉 本体感觉存在 3 运动 1 肌容积 双侧对称 无明显萎缩 肥大 2 肌力 双下肢肌力0级 3 肌张力 双上肢 双下肢肌张力正常 4 病理反射 未引出 一 病情介绍 入院体查 体格检查T 36 P 80次 分 R 20次 分 BP 107 59mmHg 全身皮肤多处擦伤 其余未见明显异常 2020 2 23 一 病情介绍 治疗过程 二 护理过程 协助医生检查 二 护理过程 协助医生检查 二 护理过程 手术前 二 护理过程 手术前 二 护理过程 手术后 二 护理过程 手术后 二 护理过程 手术后 广州市第一人民医院骨科 护理过程 专科观察指标 二 护理过程 手术后 广州市第一人民医院骨科 护理量表 出院处理 8月03日医嘱 患者出院 广州市第一人民医院骨科 个案护理体会 通过对这例患者的全程护理 我按临床护理服务全过程的思路护理病人 让我更全面 详细的了解病人的情况 个人临床护理能力得到提升 通过对患者实施整体护理 我对护理工作的更有计划性和预见性 能针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施 从而提高护理质量 降低护理风险 3 个案护理方强调以患者为导向的服务理念 关注患者
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