胸部肿瘤学课件

胸部肿瘤学 肺癌食管癌乳腺癌纵隔肿瘤 肺癌 解剖基础 气管左右支气管叶支气管段支气管细终末支气管肺泡 病理学 分类 根据发生部位 中央型 段支气管开口以上周围型 段支气管开口以下根据组织学分类 鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌小细胞癌20 25 转移方式 直接浸润 淋巴道 血道 种植 非小细胞肺癌 75 80 鳞状细胞癌 30 35 多为中心型血行转移发生晚癌组织中角化 间桥或两者均有 腺癌 35 40 多为周围型多见女性 非吸烟者早期发生血行转移 恶性 中央型肺癌 恶性 周围型肺癌 临床表现 1 高发于45 65岁周围型 多无症状中心型 刺激性咳嗽 咯痰带血胸闷胸痛肿瘤累及胸膜或侵犯胸壁气促肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张 恶性胸腔积液发热阻塞性肺炎 临床表现 2 外侵或转移症状上腔静脉阻塞综合症 由肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致 表现为头颈部或上肢浮肿 颈部和上胸部静脉怒张 毛细血管扩张 Horner s综合征 由肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第一胸椎外侧旁交感神经 表现为患侧眼球凹陷 上眼睑下垂 眼裂变小 瞳孔缩小 患侧无汗Pancoast s综合征 在前者基础上 肿瘤进一步破坏了第1 2肋骨及臂丛 引起上肢疼痛 上腔静脉综合症和Pancoast肿瘤 临床表现 3 转移性及非转移性全身症状骨痛 恶心呕吐肺性肥大性骨关节病类癌综合征 诊断及鉴别诊断 影像学胸透 胸片 胸CT MRI细胞学检查痰检 胸水细胞学 经皮肺穿刺细胞学内镜检查纤支镜 纵隔镜 纵隔镜 胸腔镜鉴别诊断 肺结核 肺炎 良性肿瘤 纵隔肿瘤 肺癌的分期 Tx原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径 2cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁的肿瘤 不论大小 不论是否累及主支气管 一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径 2cm 3cmT2a肿瘤有以下任何情况者 最大直径 3cm 5cm 累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm 累及脏层胸膜 产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b最大直径5cm 7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者 原发肿瘤最大径 7cm 累及胸壁或横膈或纵隔胸膜 或支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 或心包 产生全肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节 T4任何大小的肿瘤 侵及以下之一者 心脏 气管 食管 大血管 纵隔 喉返神经 隆突 或椎体 原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节Nx淋巴结转移情况无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1同侧支气管或肺门或肺内淋巴结转移 包括直接浸润的淋巴结 N2同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔和 或对侧肺门 和 或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 Mx无法评价有无远处转移 M0无远处转移 M1a原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节及胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 M1b有远处转移 肺 胸膜除外 肺癌的分期 治疗 非小细胞肺癌 手术为主的多学科综合治疗小细胞肺癌 化放疗为主的综合治疗 手术治疗 适应证 临床I II期和部分IIIa期 非N2 N2患者可经新辅助治疗后行肺叶切除术 术式 肺叶切除加纵隔肺门淋巴结清扫术 原则 最大限度切除肿瘤 最大限度保留肺组织 禁忌 严重心 肺 肝肾功能损害 严重糖尿病 有远处转移 放射治疗 根治性放疗达到消除原发性肺癌病灶及区域转移淋巴结 使患者恢复健康目的的放疗姑息性放疗抑制肿瘤生长 减轻痛苦 改善生活质量为目的的放疗 综合性放疗术前 术中或术后 化学治疗 非小细胞肺癌 三代新化疗药物联合铂类的两药联合方案辅助化疗新辅助化疗姑息化疗小细胞肺癌EP IP等方案 分子靶向治疗 TKI单克隆抗体抗EGFR抗VEGFR NSCLC的多学科综合治疗 I期NSCLC 手术首选 术后可不行辅助治疗 若不能手术 则选择原发肿瘤根治性放疗II 部分IIIA 手术首选 术后辅助化疗4周期IIIA 单组N2 IIIB N0N1 新辅助化疗后手术或放疗IIIA 融合N2 IIIB N2 联合放化疗IV期 含铂两药化疗 若有EGFR外显子敏感突变 可一线选择EGFRTKI治疗 食管癌及贲门癌 食管的大体解剖及分段标记 食管分段 颈段 自食管入口或环状软骨下缘至胸骨柄上缘胸段 上胸段 自胸骨柄至气管分叉平面胸中段 气管分叉至食管胃交接部 贲门口 全长的上半胸下段 气管分叉至食管胃交接部 包括腹段 贲门口 全长的下半 病理 组织学分型 鳞癌 普通鳞癌 疣状癌 基底细胞癌 梭状细胞癌 腺癌 普通腺癌 源于食管深部腺体癌 腺样囊性癌 腺鳞癌 腺棘癌 邂逅癌 未分化癌 小细胞型 非小细胞型 类癌其他 绒毛膜上皮癌 扩散及转移 食管壁内扩散 通过食管粘膜及粘膜下层的淋巴管形成广泛地粘膜及粘膜下癌细胞浸润 多发癌结节 故切缘 5 6cm直接浸润邻近气管 喉部 气管 主动脉淋巴道转移血道转移 临床表现 早期 进食胸骨后不适 异物停留感中晚期 进行性吞咽困难呕吐粘液胸背部隐痛营养不良 恶液质局部侵犯症状远处转移症状 诊断 年龄 40岁 有吞咽不适体格检查实验室检查 X线细胞学胃镜 分期 原发灶Tx 原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤的证据Tis 高度不典型增生T1 肿瘤浸润固有层 黏膜肌层 或黏膜下层T1a 肿瘤浸润固有层或黏膜肌层T1b 肿瘤浸润黏膜下层T2 肿瘤浸润固有肌层T3 肿瘤浸润纤维膜T4 肿瘤浸润邻近结构T4a 可切除的肿瘤浸润胸膜 心包 或膈肌T4b 不可切除的肿瘤浸润邻近结构 如主动脉 椎体 气管等区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域LN转移N1 1 2个区域LN转移N2 3 6个区域LN转移N3 等于或多于7个区域LN转移远处转移M0 无远处转移M1 远处转移 治疗 外科治疗是食管癌主要治疗手段术前或术后放化疗 可减少肿瘤的复发及转移同步放化疗是不可手术的局部晚期食管癌的标准治疗模式姑息化疗是晚期食管癌的标准治疗 乳腺癌 概况 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美 北欧高发我国上海发病率最高 流行病学 乳腺癌多发女性 男性少见 20岁以前少见 20岁以后发病率迅速上升 多发40 60岁 尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见 解剖及生理 上下界第2 6或第3 7肋间 内界为胸骨旁线 外界为腋前线乳腺小叶组成 每个小叶为一个乳管系统 从乳头放射状排列 乳腺小管发育及增生依赖促性激素及雌激素 相关淋巴系统包括 腋窝淋巴结 胸肌间淋巴结 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 病理 目前多采用的病理分型1 非浸润性癌也叫原位癌 导管内癌 小叶原位癌 指癌细胞局限在基底膜以上 转移很少 预后很好 2 早期浸润性癌早期浸润性导管癌 早期浸润性原位癌 癌细胞侵及基底膜向间质浸润 仍是早期 浸润性特殊癌包括乳头样癌 髓样癌 有大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌 分化高 预后较好浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 单纯癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 腺癌 此性分化低 预后差 其中硬癌最多见 占60 ER PR HER 2 转移途径 1 局部浸润 可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等组织2 区域淋巴转移途径 腋窝淋巴结是最常见转移部位 其次是内乳淋巴结 3 血道转移 可经淋巴途径进入血液循环 也可直接侵入血管 最常见的转移部位在肺 骨 肝 胸膜 临床表现 肿块无痛性肿块是最常见的首发症状常位于外上象限 其次在乳头 乳晕和内上象限 多单发 硬 不光滑 活动欠佳 分界不清 无压痛 有逐渐增大倾向 皮肤改变1酒窝征 肿瘤侵及COOPER韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 2桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 3皮肤卫星结节4皮肤受侵5炎症性改变 癌细胞播散到皮下淋巴管网时 导致癌性淋巴管炎 临床表现 临床表现 乳头改变乳头回缩乳头溢液 多为血性 肿瘤侵犯大导管所致湿疹样变 表现为湿疹样癌 临床表现 区域淋巴结肿大同侧腋窝淋巴结肿大单个或多个 部分伴同侧锁骨上淋巴结肿大远处转移骨痛 乳腺癌术后双肺转移 诊断与鉴别诊断 诊断1 根据临床体检 无痛性孤立的肿块 硬 不光正 边界不清 有的伴有 橘皮征 酒窝征 晚期可有破溃 卫星结节 2 乳腺透照 钼靶拍片 B超 核磁共振等有利于诊断 3 病理学证实 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1 乳腺囊性增生病好发于35 45岁左右的中年妇女 病变双侧 病程长 多表现为经前期疼痛 经后消失或减轻 双乳可触及肿块或结节 多在外上象限 肿块边界不清 成片状增厚 有触及表面颗粒感 可有压痛腋窝淋巴结不肿大 少数病人可有浆液性或血性溢液 鉴别诊断 2 乳腺纤维腺瘤多见于20 25岁的青年女性 与雌激素刺激有关 肿快多位于乳腺外上象限 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光整 活动极好 边界清晰 易于诊断 鉴别诊断 AJCC分期 Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌Tis DcIS 导管内原位癌Tis LcIS 小叶原位癌Tis Paget s 乳头paget s病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同T1最大径小于或等于20mmT2最大径大于20mm 且小于或等于50mmT3最大径大于50mmT4不论大小 侵及胸壁和 或皮肤 溃疡或结节 T4a侵及胸壁 单纯的胸肌受浸润不在此列T4b没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和 或卫星结节和 或水肿 包括橘皮样变 T4c同时有T4a和T4bT4d炎性乳癌 AJCC分期 Nx区域淋巴结无法评估pNx区域淋巴结无法评估 先前已切除或未切除 N0无区域淋巴结pN0无组织学证实的区域淋巴结转移N1可活动的同侧I II组腋淋巴结N2融合或固定的同侧I II组腋淋巴结 或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3同侧锁骨下淋巴结 III组 转移 伴或不伴I II组淋巴结转移 或临床发现的内乳淋巴结转移 伴临床发现的I II组腋淋巴结转移 或同侧锁骨上淋巴结转移 伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移M0无远处转移的临床或影像学证据M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和 或组织学证实的大于0 2mm的病灶 AJCC分期 治疗 手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗生物治疗 治疗原则 尽早实施手术 辅以化疗 放疗 激素 免疫等措施的综合治疗 经典根治术 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤 乳腺周围组织 胸大小肌以及腋窝 锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织扩大根治术 在经典根治术的基础上同时切除2 3 4肋软骨和相应的肋间肌 包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结 适用于 期乳腺癌 尤其是乳腺内侧癌肿改良根治术 单纯乳腺切除 同时作淋巴结清除 术中保留胸肌 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者 适用于 期乳腺癌 目前常用保乳手术 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术 术后必须辅助放 化疗全乳腺切除术 仅作全乳切除 适用于高龄 姑息性治疗的病人 容易复发 前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移的第一站乳房切除后的重建 手术治疗 手术原则 1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一 其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型 疾病分期 辅助治疗条件而定 放射治疗 新辅助放疗局部晚期患者 不可手术变为可手术辅助放疗根除局部或区域可能存在的病变 预防降低复发保乳术后放疗 可降低保乳术后的局部复发姑息性放疗缓解疼痛 卵巢去势放疗 术后放疗指征 腋中或腋上淋巴结转移阳性淋巴结占淋巴结总数的1 2以上或4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性原发肿块 5cm或侵犯皮肤保乳术后放疗范围 胸壁和锁骨上下区 化学治疗 新辅助化疗降低原发肿瘤的分期 不可保乳变为可保乳 不可手术变为可手术原则 最大程度追求缓解率辅助化疗降低复发及死亡率 提高总生存循证医学指导下的规范治疗姑息化疗缓解症状 延长生命 根据既往治疗制定个体化治疗原则 辅助化疗指征 腋淋巴结阳性具有高危复发转移因素的淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征乳腺肿块直径大于1 0cmER阴性组织学分级为 级Her 2 neu阳性脉管瘤栓年龄 35岁 辅助化疗方案 AC 4 6AC TFEC T联合或不联合曲妥珠单抗 姑息化疗的适用药物 蒽环类阿霉素 表阿霉素 脂质体阿霉素紫杉类紫衫醇 多西他赛 白蛋白结合紫衫醇杂类吉西他滨 卡培他滨 长春瑞滨 铂类 伊沙匹隆 内分泌治疗 通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素作用达到抑制生长的作用外科去势 切除卵巢药物去势 LHRH类似物 戈舍瑞林 抗雌激素药物 三苯氧胺芳香化酶抑制剂 来曲唑 阿那曲唑孕酮类 Premenopausaloestrogenproduction LHRH hypothalamus Gonadotrophins FSH LH ACTH Adrenalglands Pituitarygland estrogens Androgensestrogens Peripheralconversion aromataseenzyme Ovary ACTH adrenocorticotrophichormone FSH folliclestimulatinghormone LH luteinisinghormone LHRH LH releasinghormone ZOLADEX ZOLADEX NOLVADEX Postmenopausaloestrogenproduction GnRH hypothalamus ACTH Adrenalglands Pituitarygland AndrogensOestrogens Peripheralconversion aromataseenzyme Anastrozole ACTH adrenocorticotrophichormone LHRH luteinisinghormone releasinghormone 激素受体与肿瘤 人体的许多器官如生殖道 泌尿道 心血管 骨组织 大脑 乳腺等都存在着雌激素受体 ER 雌激素作用最重要的两个靶器官是子宫和乳腺 约有50 60 乳腺癌为雌激素受体阳性 ER十 约40 50 为孕酮受体阳性 PR十 ER 而PR 的肿瘤很少 总的乳腺癌中约72 为激素受体阳性 ER状态因年龄而异 绝经后乳腺癌患者 ER 的可能性大 ER十或PR十状态已经成为选择内分泌治疗最重要的根据 是常规临床检查手段 肿瘤中ER十细胞数越多 内分泌疗法越有效 ER的发现于70年代 根据ER状态确定内分泌治疗的与否和方案是内分泌治疗史上最重要的事件 内分泌治疗 辅助内分泌治疗姑息内分泌治疗 辅助内分泌治疗指征 ER或PR阳性的浸润性乳腺癌 无论年龄 淋巴结状况或是否应用辅助化疗 都应该考虑辅助内分泌治疗例外情形 对于淋巴结阴性 直径 0 5cm 或直径在0 6 1 0cm但有较好预后因素的患者 可能预后很好 从内分泌治疗中的获益有限 晚期乳腺癌内分泌治疗适应证 患者年龄 35岁无病生存期 DFS 2年骨和软组织转移 无症状的内脏转移ER和 或PR阳性 生物治疗 抗HER 2单抗赫赛汀抗VEGFR单抗安维汀抗HER 1 2拉帕替尼 HER2阳性定义 IHC3 CISH FISH 或 或 免疫组织化学法 IHC 色素原位杂交法 CISH 荧光原位杂交法 FISH 生物治疗 HER 2 neu 17号染色体编码蛋白EGFR突变形式 扩增乳腺癌 免疫组化 FISH 胃癌 阳性者预后不良乳腺癌中30 阳性 与易扩散 预后差有关单抗 赫赛汀 生物治疗 曲妥珠单抗人源化单克隆抗体针对HER 2过表达乳腺癌有明显治疗作用辅助治疗可降低复发风险36 52 死亡风险降低33 纵隔肿瘤 上纵隔 胸腺瘤 胸内甲状腺肿前纵隔 畸胎瘤中纵隔 淋巴系统肿瘤后纵隔 神经源性肿瘤 神经鞘瘤 乳腺癌病例 既往病史 患者 女性 52岁2004年左乳癌改良根治术病理 IDC ALN2 10 ER PR HER 辅助化疗 紫杉醇 蒽环类 6周期辅助内分泌TAM 4 5年2009年4月L4椎体骨转移 腰椎放疗2009年5月份开始口服希罗达治疗 后自行停药2010年12月CT示双侧胸腔积液 多发骨转移 胸水细胞学 见腺癌细胞 外院予胸腔内恩度治疗 诊疗经过 2011年1月因 双下肢水肿一周 入院肾功能 肌酐 938 mol L 尿素 30 3mmol L 肿瘤标志物 CEA 18 38ng mL CA 199 38 08U mL CA153 126 40U mL2011年2 21CT 1 左乳癌术后多发骨转移 右侧乳腺多发强化结节灶 右腋窝 纵隔 腹腔及双侧腹股沟淋巴结增大2 两侧大量胸腔积液伴肺不张3膀胱壁增厚2011 03膀胱镜 粘膜间质中见异型细胞浸润 考虑腺癌 诊断 急性肾功能不全 尿毒症 左乳癌术后多发转移 CT 2011 2 21 治疗经过 入院后即予以临时血透治疗 予以利尿 对症治疗复核ER 80 PR 40 FISH HER扩增阳性心超 EF53 9 血透后患者肌酐逐渐下降 肾功能恢复正常 诊疗经过 2011年3月 2011年7月赫赛汀440mg 首剂负荷 330mg d1 诺维本40mgd2 d9每3周一疗程 6疗程每月予以天晴依泰治疗骨转移 诊疗经过 疗效评价2011年8月25日肿瘤标志物 CEA 0 70ng mL CA199 21 58U mL CA153 10 26U mL复查CT疗效评价PR CT 2011 08 25 何时停药 治疗越长越好 效不更方至病情进展或不可耐受的毒性选择其中一个药物用至进展或不可耐受的毒性更换其他一种化疗药希罗达更换成内分泌治疗耐受性好 作用机制不同 减少耐药停止用药 6 8周期后 观察定期复查 进展再给予处理HER2阳性乳腺癌患者 持续应用曲妥珠单抗直至疾病进展已被证实可以带来临床获益 TAnDEM研究设计 Crossovertoreceivetrastuzumabwasactivelyofferedtoallpatientswhoprogressedonanastrozolealone HER2 positive HR positiveMBC n 208 R Anastr