肺结核护理学院医学

肺结核PulmonaryTuberculosis 目的和要求 一 掌握肺结核的发生 发展 临床类型 诊断要点和诊断程序 鉴别诊断 治疗原则与具体治疗方法 二 熟悉肺结核的各种X线表现 病原菌生物学特性 检查方法 结核菌素试验 卡介苗接种的方法及意义 并发咯血的处理 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病 可累及全身多个脏器 但以肺结核最多见 排菌病人是社会传染源 人体感染结核菌后不一定发病 仅在抵抗力降低时才发病 临床上常有低热 乏力等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统表现 概述 全球疫情 感染人数 全世界1 3 约20亿人受感染患病人数 2000万死亡人数 300万 年新发病人 800万 我国疫情 患病人数 约500万菌阳患病人数 约200万 流行病学 我国结核病疫情特点 高感染率 5 5亿高患病率 500万高耐药率高死亡率 13万 年疫情递减速度低中青年患病多地区患病率差异大 西部地区高实施DOTS项目的地区患病率低 疫情恶化原因 生活环境 营养状况 卫生条件差近年来流动人员的增加 加之放松了对结核病的控制与管理耐药结核菌增加人口老龄化和HIV感染增加致使结核病的感染率 患病率及死亡率都呈明显增长趋势 病因及发病机理 一 结核菌 1882年Koch发现 属分枝杆菌MTB长1 4um 宽0 2 0 5um 无芽孢 无鞭毛及荚膜 经染色后有抗酸性 无内外毒素 1 生物学特性 多形性 典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌 其他形态有T Y V 球形 丝状等 抗酸性 MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用 生长缓慢 其增代时间为14 20h 病因及发病机理 抵抗力强 抗干燥 抗潮湿 抗寒冷 抗一般消毒剂及杀菌剂 抗吞噬细胞消化 易产生耐药性 但是 a 怕热 60 30分钟死亡 95 分钟死亡 b 怕阳光 阳光下暴晒 小时能杀死MTB 短紫外线10分钟即可杀死之 病因及发病机理 2 菌体结构复杂 类脂质 其作用于结核病的组织坏死 干酪液化 空洞发生以及结核变态反应有关 蛋白质 结核菌素的主要成分 诱发皮肤变态反应多糖类 与血清免疫反应等免疫应答有关 病因及发病机理 3 结核菌分四型 人型 牛型 非洲型及鼠型 前两型为人结核的主要病原菌 标准菌株H37Rv 病因及发病机理 4 有四种不同代谢群 A群 细胞外 代谢 繁殖 致病力 传染性 对抗痨药敏感 B群 在吞噬细胞内受酸性环境抑制 PZA有效 C群 干酪病灶中 常处于休眠状态 偶然繁殖 只对RFP敏感 为复发的根源 D群 完全休眠群 无致病力 无传染性 任何药物对其无作用 病因及发病机理 5 耐药 天然耐药naturaldrugresistance initialresistance 继发耐药secondarydrugresistance acquiredresistance 耐多药结核 multipledrugresistancetuberculosis MDR TB 致病的物质基础是结核的菌体成分 有类脂质 多糖 蛋白质 类脂质引起组织坏死 液化 蛋白质引起变态反应 多糖则与特异免疫反应有关 结核病传播 一 传染源 排菌的肺结核病人的痰液是重要传染源 二 传播途径 呼吸道传播 带菌者飞沫健康人吸入 尘埃消化道进入 牛结核菌 牛奶 少见 皮肤 泌尿生殖道传播 极少见 结核菌传播的主要途径 结核病传播 三 易感人群 免疫力低下 生活环境差 营养不良 自然感染率低地区到感染率高的地方 四 影响传染性的因素 传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少 空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况 接触的密切程度和时间长短 以及个体免疫力的状况 五 化学治疗对结核病传染性的影响 治疗2周后即减少至原有菌量的5 治疗4周后减少至原有细菌的0 25 人体的反应性 一 免疫力 自然免疫 非特异性获得免疫 接种卡介苗 结核菌感染后特异性的 结核免疫属细胞免疫 细胞免疫 入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后 经加工处理 将抗原信息传递给T淋巴细胞 使之致敏 当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌 可释放多种淋巴因子 趋化因子 使巨噬细胞聚集在结核菌的周围 吞噬并杀灭细菌 然后变成类上皮细胞及朗汉斯巨细胞 最终形成结核结节 使病灶局限化 人体的反应性 二 变态反应 过敏反应 入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后 经加工处理 将抗原信息传递给T淋巴细胞 使之致敏 当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌 可释放多种细胞因子 INF TNF IL 2等 引起组织损伤 三 变态反应与免疫反应的关系 有利面 对结核菌产生特异免疫力 不利面 反应过强 组织损伤 渗 坏 洞 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 初感染和再感染 病理 一 基本病理改变渗出 病灶处充血水肿 细胞浸润增生 细胞吞噬 消化结核菌 形成结核结节 坏死 组织呈干酪样坏死 上述三种病理改变存在同一病灶中 但以一种为主 结核病变转归 病灶吸收消散 纤维化 钙化 空洞好转 闭合病灶增多 恶化发生坏死 液化 空洞形成及播散 临床表现 肺结核多数起病缓慢 病程长 症状可轻 可重 有的体检发现 不典型表现 一 症状 全身表现 乏力 潮热 盗汗 胃纳差 发热 月经不调 呼吸道 咳 痰少 咯血 胸痛 呼吸困难 临床表现 体征 病变小 或位于肺深部可无异常体征 病变范围大可有 患侧呼吸动度低 叩浊 呼吸音 管样呼吸音 罗音 广泛纤维化 可见胸廓塌陷 及脏器移位 实验室检查 一 病菌检查 确诊肺结核的主要依据 抗结核治疗的主要指标 痰涂 集或厚涂片 痰培养 儿童胃液检查 二 X线检查 正 侧位胸片及CT 该项检查是早期发现肺结核的重要手段 同时对治疗及其预后判断也有帮助 三 结核菌素试验 检出结核菌感染 试项检查对婴幼儿结核诊断有意义 结素纯化蛋白PPD 示活动性肺结核 结核菌素实验 结果判断 硬结直径或水泡 硬结 坏死 硬结直径 4mm为阴性5mm 9mm为弱阳性10mm 19mm为阳性 20mm或 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性 结素阴性见于 结核感染早期4 8W 严重结核患者及危重病者 使用各种免疫抑制剂者 淋巴细胞免疫缺陷病 肿瘤 结节病 AIDS营养不良及老年患者 其它检查 一 酶联免疫吸附试验 ELISA 测1gG抗结核抗体 二 聚合酶链反应 PolymerasechainReactionPCR 扩增DNA PCR技术快速 高敏感 高特异 操作方便 特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断 三 血象 大多数正常 II型肺结核可出现Hb WBC减少 四 血沉SR五 纤支镜 经皮肺穿 肺结核分类及临床特征 I型 原发型肺结核 原发综合征和胸内淋巴结结核 多见儿童 部位 上叶下部 下叶上部 肺门LN肿大症状 轻微 短暂 低热 轻咳 食欲不振 体重减轻转归 吸收 钙化 干酪肺炎 血播 II型 血行播散型肺结核 急性 亚急性和慢性 急性特点 多见于婴幼儿和青少年 起病急 持续高热 中毒症状重 X线检查示双肺弥漫结节影呈三均匀 结节大小 密度 分布 亚急性和慢性特点 起病缓 症状轻或无 上中为主 结节大小不等 融合密度不均 III型 继发型肺结核 成人多见部位 上中为主 上叶尖后段 下叶背段 病变不对称 密度不均匀 包括浸润性 空洞性 结核球 干酪性 纤维空洞性结核 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起 多数密度均匀 中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 IV型 结核性胸膜炎 肋隔角消失 可见弧形液面 纵膈移位 V型其他肺外结核 骨结核 肾结核 肠结核 诊断与鉴别诊断 一 诊断 病史 临床表现和辅助检查重要依据 痰菌检查其次是 X Ray综合指标诊断程序包括 可疑症状患者的筛选 是否肺结核 有无活动性 是否排菌 一 肺结核分类 二 病变部位及范围 三 痰菌检查 阳性 阴性 四 化疗史1 初治 未开始治疗者 正在治疗但未满疗程者 不规则化疗未满一月者 2 复治 初治失败者 规则化疗后痰菌又复阳者 不规则化疗超过一月者 慢性排菌者 五 并发症可并发自发性气胸 脓气胸 肺不张 肺气肿及肺原性心脏病 六 并存病 硅沉着病 糖尿病 七 手术 肺结核的记录方式 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 血行播散型肺结核 急性栗粒型 双肺 涂 复治 肺不张 糖尿病 胸廓成形术后 35岁的中年女性患者 因拔牙后高热 咳嗽 咳痰一周入院 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术 20年前有肺结核病史 规范治疗一个疗程至临床痊愈 有糖尿病史5年 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节 呈毛玻璃样改变 右中肺钙化灶并右中肺不张 入院后查痰 连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺脓肿 肺Ca 一 抗结核治疗 一 目的 消灭传染源治愈病变防止复发 二 原则 早期 联合 适量 规律 全程 早期 更好发挥药物杀菌 抑菌作用 利于病灶吸收 联合 防止或减少耐药菌产生 药物协同作用提高疗效 适量 发挥最大动力 产生最小副作用 规律 治疗成功关键 全程 提高治愈率 减少复发 坚持上述治疗 痰菌阴转率可达95 以上 5年内复发率 2 治疗 三 抗结核化疗药物杀菌剂和抑菌剂几种常用的化疗药物 异烟肼 H 全杀菌剂 0 3 0 4 日 顿服 利福平 R 全杀菌剂 0 45 0 6 日 顿服 链霉素 S 半杀菌剂 0 75 1 0 日 肌注 吡嗪酰胺 Z 半杀菌剂 1 5 2 0 日 分三次口服 乙胺丁醇 E 抑菌剂 0 75 1 0 日 顿服 表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃肠不适 肝功能损害 高尿酸血症 关节痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 听力障碍 眩晕 肾功能损害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 链霉素 肝功能损害 过敏反应 mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周围神经炎 偶有肝功能损害 DNA合成 0 3 H INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量 g 缩写 药名 注 体重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按体重调节 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后减至15mg kg 四 治疗对象 菌阳或获病理证据的必治 X 线示活动病灶 五 化疗方法 两阶段疗法 强化阶段 前2月 每日用药 巩固阶段 续至全程 每日或间隙用药 六 化疗方案选择 杀菌药物与结核菌的代谢状态 病灶中的结核菌 根据生长速度不同分四群 结菌生长速度慢快B细胞内菌 酸 Z RA不断繁殖D休眠菌H S R EC偶然繁殖R H 2 结核菌有延缓生长期 此为间隙用药的理论依据 菌死一定浓度的药物放入结菌生长缓慢 INH6 9天 SM8 10天 RFP2 3天 EMB4 5天 3 耐药性 原发耐药 从未用过这些药物 但分离出耐药这些药物的细菌 继发耐药 化疗后逐渐产生耐药菌 多与不规则用药和不合理用药有关 方案 全国结核病化疗方案选择 一 初治菌阳者 2S E RZH 4HR2S3 E3 H3R3Z3 4H3R3 二 初治菌阴者 2HRZ 4HR2H3R3Z3 4H3R3 三 复治者 1 2SHRZE 4 6HRE2 2S3H3R3Z3E3 6H3R3E33 慢性排菌者 根据痰培养药敏选药 原则 选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药 INH初 复治均选 强化期5种药物 巩固期至少3种药物 痰菌阴转后继续治疗18 24个月 二 对症治疗 一 一般处理 止痰去痰 抗炎 抽胸水 明确性质 减压 二 咯血处理 绝对休息适当镇静止血等 1 垂体后叶素 缩肺小A 促plt凝集 5 10u GS20ml静推5 10u GS500ml静滴注 Bp 孕妇 冠心病禁用 2 立止血 1ku静推 肌注 1 2次 日 3 安络血 10mgTid或10mgimq8 12h 4 云南白药 0 5tid 4 大咯血并发症处理 1 失血性休克 补充血容量 输血 2 窒息抢救 畅通呼吸道 体位引流 导管吸出 必要时气管切开 1 适应症 1 病变局限一侧 厚壁空洞 结球 大块干酪灶 反复大咯血 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 经内科治疗无效者 2 禁忌症 1 支气管粘膜活动性结核病变 而又不在切除范围内 2 对侧肺内病变不稳定 3 全身情况