肝动脉栓塞疗法病例讨论课件

肝动脉栓塞术护理病例讨论 大院乳腺科 2014年2月20日 讨论时间 2014年2月20日12 30 13 30地点 广东省中医院大院乳腺科示教室参加人员 大院乳腺科医生大院乳腺科 护士长及护理组长 各层级护士介入科 主治医生 护士长及护理组长外一科 护士长 护理组长 病例介绍 张雪芬 女 59岁 因 左乳癌术后9年余 发现肝 肺 骨转移3月 2014年2月10日入院 现病史 患者于2004年2月20日在外院行左乳癌改良根治术 术后病理结果回报 左乳浸润性导管癌 术后行CTF方案化疗 未行放疗 2004年8月口服他莫昔芬治疗 2013年10月到我院复查 行腹部B超示 肝实质回声密集 肝S8低回声团 11月6日行PET CT示 肝 肺 骨转移 2013年11月6日 12月13日行第1 2周期择泰治疗 治疗后患者一般情况可 现为求下一周期择泰治疗收治入院 既往史 2002年因子宫肌瘤行全宫切除术 查体 左乳缺如 左胸壁可见一长约15cm陈旧性手术瘢痕 右乳头无溢液 右乳皮肤橘皮征 酒窝征 右乳未及明显肿物 双腋下及左侧锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大 下腹部可见手术瘢痕 全腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音正常 双肾区无口叩击痛 双下肢无水肿 中医诊断 乳癌 岩 脾肾两亏 西医诊断 1 乳腺恶性肿瘤 左乳癌术后肺 肝 骨转移 2 脂肪肝治疗 择泰治疗 化疗 肝动脉栓塞疗法治疗 病例介绍 主要护理问题 1 不舒适 疼痛2 不舒适 恶心呕吐3 潜在并发症 腹痛4 潜在并发症 出血5 潜在并发症 肝功能损害 护理措施 1 体位护理 术后24小时内卧床休息 插管侧肢体尤其髋关节保持伸直位 穿刺肢体呈外展伸直位 严禁下床活动 协助患者床上大小便 2 穿刺点护理 穿刺点用沙袋压迫8h 保持穿刺点敷料干燥 观察穿刺点有无渗血 渗液 有无血肿形成 在第1小时内每15分钟观察1次 第2 3小时内每30分钟观察1次 以后每2小时观察1次至术后24h 如有渗血应压迫止血 及时通知医生更换敷料 必要时使用止血药 护理措施 3 术后并发症的预防及护理 腹痛 由于癌肿被栓塞以后缺血坏死所引起的肝区疼痛 密切观察疼痛的部位 性质 持续时间等 轻微疼痛不需要处理 如果耐受性差疼痛较剧烈可给予曲马多肌肉注射 必要时遵医嘱给予度冷丁肌肉注射 如果疼痛剧烈 应考虑误栓的可能 发热 严密监测体温 1次 4h 可鼓励患者多饮水 促进毒物排出 高热时采取降温措施 如乙醇擦浴 温水擦浴 冰袋降温等 避免机体大量消耗 并观察患者有无虚脱并做好皮肤和口腔护理 必要时给予药物降温 护理措施 恶心 呕吐 是由于植物神经受到牵拉 刺激及术中使用的化疗药物引起 化疗前后予静脉推注止呕药物及护胃药物 可有效地减轻和防止恶心 呕吐的发生 6小时后少量多餐 给予适当的补液支持治疗 维持水电解质平衡 一般术后3 5天胃肠道反应可自行消失 护理措施 腰痛 尿储留返回病房后诉小便难以排出 予留置尿管 诉少许腰痛 起床活动后患者症状消失 护理上帮助患者活动非术侧肢体 按摩或热敷腰部 嘱患者深呼吸 转移注意力 并向患者做好解释工作 减轻患者的焦虑和恐惧 减轻症状 护理措施 5 肝功能异常 肾功能损害密切观察患者的意识 精神状态 给予保肝治疗 预防肝衰竭的发生 定期复查肝功 焦点护理问题讨论 肝动脉栓塞术的术后观察要点 讨论内容 一 术后观察要点 1 病例汇报者张欣 严密观察穿刺部位有无渗血 渗液 足背动脉搏动是否良好 穿刺侧肢体感觉 直觉 皮肤温度是否正常 若有异常及时报告医生 对症处理 2 付攸缘护理师 患者术后出现尿储留 除了留置尿管以外 还可以使用温水冲洗会阴部 听流水声等方法诱导患者接小便 3 陈凯霓主管护士 该患者术后的观察重点主要是穿刺点有无渗血 有无腹痛的症状 护士在巡视病房的过程 必须细致地观察患者的穿刺点敷料 主动询问患者的主诉 患者出现尿储留的原因 是因为一时不习惯在床上接小便 我同意付攸缘的观点 可以先尝试温水冲洗会阴部等方法 实在解决不了问题再进行导尿处理 此外 病情观察还需要关注患者胃肠道反应的观察 血象 肝功能的变化 讨论内容 4 外一科林丽君护长 除了之前提到的并发症 还有胆道并发症要注意观察 如 胆囊炎和胆囊坏死 化疗药或栓塞剂经肝动脉误入或返流入胆囊动脉而致化学性胆囊炎或胆囊壁组织的缺血性坏死 主要表现为右上腹痛 向肩背部放射并伴发热 此时患者需平卧 禁食和胃肠减压 给予解痉 镇痛药物和抗生素治疗 少数需进行外科手术处理 还有胆管坏死和肝内胆汁瘤形成 术中局部胆管血供和胆管很易受到损害 可导致胆管上皮的坏死及胆汁的漏出和积聚 从而出现胆汁瘤 一般情况下多无明显临床表现 如伴胆管梗阻 可出现黄疸 值班的护理人员要仔细观察病人病情 主动发现问题 及时汇报异常情况 解决患者问题 讨论内容 5 介入科孟凡喆医生 我认为该患者术后病情观察的要点还不够全面 除了之前提到的关注渗血 疼痛 发热等问题 还有更加凶险的并发症要护士们去关注 比如术后患者有无出现血栓栓塞性并发症即异位栓塞 其中肺栓塞是非常严重的并发症 临床表现轻者可无明显症状 或于栓塞术中出现咳嗽和胸闷 重者于术后2 5d内可出现咯血 胸痛 呼吸困难 动脉血氧分压降低 休克甚至死亡等 若有此症状出现 应立即予氧气吸入 采取左侧头低足高位 推抢救车配合医生进行抢救 此外还有脑栓塞 脊髓损伤 肢体动脉栓塞等严重的并发症 6 周春姣总护士长 我同意孟凡喆医生的意见 护士不能只关注穿刺口渗血有否腹痛等常规关注的问题 还要密切关注患者有无血栓栓塞性并发症 当患者出现意识模糊 躁动 嗜睡 失语 感觉障碍 肌力减弱和病理反射阳性 10余小时后出现大小便失禁 护士在查房过程发现这些异常症状时要警惕患者已经发生了脑梗塞 脊髓损害主要表现为患者一侧或双侧肢体肌力部分或完全丧失伴感觉障碍 排尿 排便困难或大小便失禁时 注意定时给患者翻身 防止褥疮发生 躁动患者适当用约束带加以约束 讨论内容 7 黄丽梅护长 肝癌肝动脉化疗栓塞术自提出以来 得到了非常广泛的运用 并显示出良好疗效 由于经肿瘤供血动脉直接注射化疗药物 与全身静脉给药相比浓度大 局部给药约大于全身给药浓度的200倍以上 杀伤肝内残留癌细胞明显 效果好 疗效快 不良反应轻微 是中晚期原发性肝癌非外科手术治疗最好和首选的方法 已被普遍接受并广泛应用临床 但同时应看到 肝癌肝动脉化疗栓塞术后常有不同程度的不良反应及并发症 因此 对肝癌患者进行肝癌肝动脉化疗栓塞术 应重视患者的术后护理 从而减轻不良反应 减少甚至消除并发症的发生 提高治疗效果 在术后病情观察重点上 我认为刚才林护长 孟医生 周总护士长补充得很好 主管班护士及夜间值班的护士不能只去关注患者有无出现穿刺口渗血 有无疼痛等问题 更应该关注潜在的更大的危险 这也需要护士在碰到一个不常见的病例后及时去翻书 去查阅相关知