糖尿病急性并发症16幻灯片

DM并发症急性并发症 低血糖症糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病非酮症性高渗状态 HONK 糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症 大血管并发症 冠心病 脑血管疾病 周围血管病变微血管并发症 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosisDKA 糖尿病酮症酸中毒 DKA 概念 诱因 病理生理 临床表现 诊断 治疗 概念DKA为胰岛素作用不足而引起的组织细胞不能利用Glu的严重状态 诱因 在已知的DM 80 以上有明确诱因1 感染最常见泌感 肺炎 胃肠炎 隐性感染2 心梗肾上腺素 脂解 G 酮体生成 糖原分解3 妊娠控制不良或有DKA的育龄妇女 注意有否妊娠4 其他泵失灵或短暂治疗中断 发病机理 升糖激素 降糖激素 血糖平衡 跷跷板 学说 酮体的生成 脂肪酸 2CH3COSCoA 乙酰乙酰CoA硫解酶 HMGCoA合成酶 乙酰乙酸 HMGCoA 氧化 乙酰乙酰CoA 乙酰CoA CoASH CoASH HMGCoA裂解酶 乙酰CoA 羟丁酸 羟丁酸脱氢酶 CO2 丙酮 羟甲基戊二酸单酰CoA 跷跷板学说 1971 RogerUnger DKA为Ins Glucagon 酸中毒 BG GrowthHormoneCortisolInsulinCatecholamineGlucagon 肝 脂肪C 恶性循环由于Glu不能进入细胞内 即使有能源替代物质 细胞仍处于饥饿状态 继续刺激Glu和酮体的产生 因此 DKA状态是不能靠机体的调控自行缓解的 中心环节 胰岛素绝对或相对缺乏只有Ins能激活和动员Glut 将Glu带入细胞内代谢氧化产生能量或合成糖原 终止脂肪细胞库中释放脂肪酸 并限制肝脏产生 释放更多的能量物质 主要是Glu和酮酸 发病机理 病理生理1 InsulinGlucagonFFAGluT FC肝肾骨骼肌 Insulin 缺乏主要影响FC 肝 骨骼肌Glucagon 在DKA的发病中起中心作用 在F C 和肝内促进与Insulin相反的过程 FFA DKA之基础Ins 大量脂肪酸释放入血 酮体 肝内 胰高糖素 Ins FFA 酮体 病理生理2 病理生理3 GluT1 5GluT2 运G出 入肝C 可被Ins降调 DKA时使肝糖输出 2倍 正常空腹状态 输出G1 2mg Kg minGluT4 肌和脂肪C摄取G 大部分GluT4以非活性形式储存于C内 在Ins直接作用下移至C膜上的活性部位 DKA时不能被活化 G的外周利用 BG 病理生理4 脂肪C Ins 脂肪C脂解Ins 组织内脂酶活性 TG水解 甘油 糖异生 FFA 酮体 肝 Glucagon 生成大量G和酮体肾 渗透性利尿导致脱水骨骼肌 K 出细胞 肾丢K 全身K 但DKA时血K 常 1 随水分移动 K 被带出C 胞外空间2 H K 交换 H 胞内 K 胞外3 胞内PO4 丢失 K 丢失 以保持电中性4 正常情况下 Insulin使K 肌肉内 此与其储存糖原 合成蛋白有关5 Ins 糖原和蛋白在胞内降解 K 移出C6 脱水 GFR 肾排泄K DM Aldo K 病理生理5 临床表现 10 为新发病的DM 90 有DM史多尿口渴 停用Insulin 发热 感染 呕吐 腹痛 可能与胃扩张有关 精神混乱或压抑 迟钝 昏迷 还应考虑其他情况 呼吸有丙酮味 Kussmaul s呼吸肾前性氮质血症BUN 假性Cr 2 3mg dl 是由于乙酰乙酸的干扰 诊断 Glu 250mg dl 13 9mmol L PH 7 35HCO3 AG 血酮 阴离子隙 AG AG Na Cl HCo3 正常值8 16未测定阴离子 Alb 乳酸 磷酸 硫酸盐 酮体等酮体检测方法 酮体硝普盐反应 只能检测乙酰乙酸 丙酮 丙酮非酸 与AG及DKA的酸中毒无关 羟丁酸与酮体检测 DM AG DKA ket强阳性 ket阴性 组织缺氧和低灌注 优先生成 羟丁酸 羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸生成 DKA改善 ket强阳性 AG 提示 提示 阴离子间隙酸中毒 酮症酸中毒 乙酰乙酸乳酸酸中毒 乳酸尿毒症 硫酸 磷酸横纹肌溶解 含硫氨基酸摄入酸及其代谢产物 水杨酸盐 乙烯乙二醇 甲醇 甲醛硫 甲苯 副醛 三聚乙醛 治疗 目的加强Ins依赖性组织的葡萄糖利用逆转酮血症和酸中毒纠正水和电解质丢失 治疗 措施应用Ins补液纠正电解质失衡诊断和消除诱因注意 水 Na Ins 监护 胰岛素1 一律选用短效Ins持续小剂量静滴 0 1u kg hr优点简单易行 经济有效无迟发低血糖反应方法NS RI2 8u ivgtt h血糖13 9mmol L左右时5 GS或GNS RI Ins G 1 2 4 酮体转阴后 可过渡到常规治疗静滴停止前1hRI8 12u以防反跳 H 胰岛素2 持续小剂量静滴Ins的理论基础血浆Ins浓度10mu L 可抑制糖原分解20mu L 可抑制糖异生30mu L 可抑制脂肪分解 100mu L 可抑制酮体分解静滴Ins1u h 血Ins浓度20mu L5u h 血Ins浓度100mu L10u h 血Ins浓度200mu L0 1u kg h 血Ins浓度100 200mu L足以饱和Ins受体 液体 通常推荐用生理盐水500 1000mlNS h 4h250 500mlNS h 4h5 或10 GS BG 250mg dl时 葡萄糖 BG至13 9 15mmol L 补GDKA治疗不为BG正常 而为逆转DKA状态 Ins对制止F C 脂解起决定作用 故不应中断G应一直给到进食能提供足够的外源性底物以应付Insulin的作用时 碳酸氢盐 忧虑1 HCO3 中产生的CO2弥散入C 胞内pH 2 氧离曲线移动对组织氧合起负性影响3 致高渗和盐负荷 4 低K 的发生率 5 脑功能紊乱6 HCO3 从酮酸中再生后致迟发性碱血症pH 7 1 不给HCO3 pH7 0时 常常不用 并发乳酸酸中毒或威胁生命的高钾 仍为应用HCO3 的指征 钾 DKA初期K 常 极少有明显高K 低K 移出C 又因渗透性利尿 与酮形成盐而丢于尿中 估计总体缺K 为3 5mEq Kg治疗中 低K 1 Ins使K 回入肌肉2 血管内G 使水带K 进入C3 与C内糖原再储存有关4 酸中毒缩减时K 与胞内H 交换如无肾衰及高K 有适量的尿即可补钾 磷 DKA时移出C外 尿中丢失致总体储备 支持补P 避免低磷的软弱 肌溶解 溶贫 呼吸抑制 可补2 3 DPG 使氧离曲线左移 补磷不影响后果 不建议常规补 量要小 2 5mg元素磷 Kg 超过6小时 磷酸钾2ml NS1000ml 输液 6h 过量补磷可致严重低钙 手足搐搦 胰岛素作用的时间学 秒结合于Ins受体受体自动磷酸化受体蛋白酶活化时蛋白合成脂质合成最大的Ins诱导的降调细胞生长 分葡萄糖转运活化离子转运活化抑制糖异生刺激糖元合成胰岛素诱导的受体途径激活 主要治疗小结 胰岛素1 10ui v 2 0 1u Kg hi v gtt 3 每1 2h加倍 如G 1h血K 1h血K 1h血K 5mEq L 并发症 肺水肿高脂血症胰腺炎心梗低钾 低血糖高氯血症低钙血症特殊情况脑水肿 肺水肿 DKA治疗中可能发生低O2血症和ARDS 机理不明 可能 过度水化 左心衰 继发于液体治疗的胶体渗透压 特发性肺毛细血管通透性 毛细血管渗漏综合症 高脂血症 10 伴严重的高TG TG 1000mg dl 70 在随访中有高TG 与DKA的急性代谢紊乱有关 Ins敏感的内皮C脂蛋白脂酶不能代谢循环中富含TG的VLDL 脂肪C脂解 TG释放 一些FA从肝流向VLDL高TG血症时实验室测血淀粉酶和电解质可假性 氯化物假性 可掩盖AG酸中毒 胰腺炎腹痛极常见 常随治疗而迅速好转 是DKA的非特异性表现 DKA79 有高淀粉酶血症 48 是胰型淀粉酶心梗可为诱因也可为并发症 为DKA的主要死因 尤为老年 恶心 腹痛 焦虑均可为心梗症状 低钾血症输每升液均应测血K 如Ins 0 1u kg h 更应常测K 低血糖症BG的正常化比DKA逆转更快 监测BG qh 4 q2h 4 q4h 直到改善高氯血症通常出现在DKA的恢复期 如治疗中AG逐渐正常化 则随之而来的高氯性非阴离子间隙酸中毒 无临床意义低钙血症补磷中可发生 不应过量 要慢 补前血钙水平应正常 老年DKA 死亡率高 老年人并发症因素 1 无发热的脓毒症2 沉默型心肌缺血3 对过大的液体负荷敏感4 肺储备功能 5 严重腹部病变 症状不多6 肠缺血7 易脱水 DKA中的肾衰 DKA又有肾衰的病人 酮酸滞留于体内 有利于HCO3 再生无K 和液体丢失应小心滴注Ins以使G移入C内防止致命性高K 除需Ins外还要透析输液比一般DKA要少得多 脑水肿 在儿童占0 7 成人更少诱因输注SB过多 缺氧 血糖下降过快常见于血糖已降低 酸中毒改善 昏迷反而加重治疗脱水剂 DXM 恢复 原则 1 别停用Ins2 一想进食就应立即给予Ins仍有明显增高的反调H 数天内仍有相当的IR 停Ins后数小时内BG和酮酸又可升高 回到DKA状态 在输G或进食后仍应继用Ins 糖尿病非酮症性高渗状态 特点以严重高血糖 高血浆渗透压 严重脱水 无明显酮症 伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征发生率约为DKA的1 6 1 10病死率高15 20 诱因 致血糖增高应激升高血糖的药物糖摄入过多合并内分泌病 急 慢性肾衰 引起脱水水摄入不足失水 胃肠 吐 泻肾脏 利尿 脱水剂透析烧伤 症状 1 起病缓慢 常被诱发疾病所掩盖2 DM症状加重3 严重脱水 表情迟钝 神志恍惚 定向障碍 肌肉抽动 烦躁 淡漠 嗜睡 渐入昏迷4 少数可呈癫痫样大发作 偏瘫 失语 眼球震颤 肌张力增高 巴氏征 体温升高5 早期多尿 晚期少尿 尿闭 体征 脱水征循环机能不全继发血栓形成 应怀疑本病的情况 进行性意识障碍 定位体征 明显脱水感染 心梗 手术等应激下 出现多尿摄入过多含糖食物 液体或不适当补糖 应用升糖药物后出现多尿和意识改变水入量不足或失水病史 出现神志障碍或昏迷 诊断依据 中度脱水 进行性意识障碍 抽搐 昏迷血糖 33 3 血钠正常或偏高 145 血浆渗透压 350 或有效 320尿糖强阳性 尿酮阴性或弱阳性 无酮症的可能机制 2 DMIns水平低下不如DKA 内生Ins尚能抑制脂肪动员 分解高血浆渗透压可抑制脂肪脂解 减少FFA进入肝脏 肝脏合成酮体减少高血糖本身有抗酮体作用GH 动员脂肪分解因素缺乏 鉴别诊断 专科疾病 DKA 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒其他意识障碍的疾病 中风 颅内感染 脑炎 脑瘤其他引起昏迷的疾病 AEIOU TIPS 各种昏迷 A E I O U TIPS AlcoholEncephalopathyInsulin DKA Hyperosmolar Hypoglycemic OverdoseUremiaTraumaInfectionPsychosisSyncope Seizure 治疗 补液种类及浓度量速度监测胰岛素 电解质纠酸诱因感染最常见合并症维持重要脏器功能 补液 种类及浓度 低血容量休克者先NS 154mmol L 在血容恢复 BP回升并稳定 血渗仍高时 改用低渗液BP正常 血Na 150mmol L者先0 45 0 6 盐水 77 103 当血渗 350 血钠140 150 改用NS 血糖13 8 16 5 改用5 GS或GNSBPs持续低于80mmHg补等渗液 间断血浆或全血胃肠道口服或胃管内注入淡水 速度 先快后慢 极度脱水者 第一小时1 1 5L 前四小时1 5 3L 前12小时总量的1 2 当日尿量 其余在24小时内输入 极严重脱水者 酌情2 3天内补足 监测 病情 尿量 BP P CVP ECG 补液 量 昏迷时失水为总体液的24 体重的10 15 电解质 体内总钾减少 较DKA轻 如无肾衰 尿少 高钾 治疗开始即可补 3 8g 日监测尿量 血钾 ECG 纠酸 严重酸中毒者 每次给5 NaHCO3不超过150ml 稀释成等渗液 疗程不大于3天 总量600ml以内 糖尿病乳酸性酸中毒 DiabeticLacticAcidosis 定义 糖尿病基础上发生 血乳酸堆积而致乳酸性酸中毒 称DLA三大并发症之一 难以矫治 死亡率极高 国外超过80 分类 1961 HuckbeeA型 继发性 组织氧供不能满足代谢需要B型 自发性 除组织低氧以外的因素所造成 目前分类先天性 遗传缺陷造成乳酸 丙酮酸代谢紊乱获得性 占大多数 1976年Cohen和Woods分类 1976年Cohen和Woods获得性乳酸酸中毒分类 A型 组织缺氧所致1 组织低灌注各种休克左心衰竭心排减少2 动脉氧含量下降窒息低氧血症CO中毒危及生命的贫血 B型 非组织低氧所致1 常见病脓毒血症肝衰肾衰糖尿病恶性肿瘤2 药物或毒物双胍乙醇水杨酸甲醇乙烯乙二醇氰化物硝普盐烟酸儿茶酚胺二乙醚罂粟碱 发病机理 一 糖尿病DKA 酮酸 FFA竞争NAD 而 氧化 酮酸 肝摄乳酸DM 血管合并症致灌注不良 缺氧 GHb Hb携氧 二 双胍增加无氧酵解抑制肝脏和肌肉摄取乳酸抑制糖原异生可能降低肾脏排泄乳酸的能力三 脓毒血症A型 感染性休克 血容量减少 心肌抑制致组织缺氧B型 血管扩张 供氧正常 细胞代谢缺陷四 肝病肝病者输入乳酸的清除率 约20 临床表现 症状进展快 疲劳 倦怠 乏力 恶心呕吐 腹泻 上腹痛 酸中毒呼吸 意识障碍体征潮红 低温 低血压 脱水病史肝肾功能不全 慢性心肺功能不全 服用降糖灵 实验室检查 血乳酸血糖血 尿酮体血气 电解质肌酐 尿素氮血