流行性脑炎医学

流行性脑脊髓膜炎 概述 流行性脑脊髓膜炎 简称流脑 是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎 致病菌由呼吸道侵入 再经鼻咽部侵入血循环 最后局限于脑膜和脊髓膜 主要临床表现是发热 头痛 呕吐 皮肤淤点和颈项强直 脑脊液呈化脓性改变 概述 本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述 1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌 我国于1896年李涛在武昌正式报告 病原学 脑膜炎球菌属奈瑟菌属 革兰染色阴性 菌体呈卵圆形 成双排列 该菌仅存在于人体 可自带菌者鼻咽部 病人血液 脑脊液 皮肤淤点中检出 在脑脊液及淤点涂片中 该菌多见于中性粒细胞内 本菌裂解可释放毒力较强的内毒素 病原学 本菌为需氧菌 普通培养基不易生长 常用巧克力琼脂平板 5 l0 CO2生长 最适宜温度为35 37 故应立即送检本菌可产生自溶酶 在体外易自溶而死亡 本菌体外生活力及抵抗力均很弱 对干燥 寒 热和常用消毒剂均甚敏感 显微镜下可见到呈肾形成对排列 病原学 按其表面特异性多糖抗原之不同 用血清凝集实验分群 可分为A B C D X Y Z 29E W135 H I K L13个群 还可进一步分成不同血清亚型 如A群有17型 B群32型 C群11型 以A B C三群最常见 占90 以上 近30年来我国流行菌株一直是A群 占90 以上 B及C群为散发菌株 欧美则以B C群为流行主要菌株C群致病力最强 B群次之 了解菌群变迁规律 有助于流行病学调查 菌苗制备及筛选有效药物 流行病学 传染源传播途径易感性流行特征 流行病学 本病为国内外儿童常见病 美国每年发病3000例 非洲许多国家有流行 00年至01年 亚撒哈拉地区发生流行 乍得 埃塞俄比亚等 共报告34177例 死亡3338例 病死率9 8 W135引起 同时期亦有A群流行 共报告6721例 死亡360例 病死率为3 5 遍及世界许多国家 传染源 人是本病的传染源 病人在潜伏期末期和急性期均有传染性 病人作为传染源的意义远不如带菌者重要 本病隐性感染率高 流行期间人群带菌率可达50 以上 病后排菌时间可达数周至两年 传播途径 经呼吸道传播 病原菌主要是通过飞沫直接从空气中传播 密切接触如同睡 怀抱 喂奶 接吻等 对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义 室内空气不流通 人口流动及居住拥挤等均有利于本病的传播蔓延 因此冬季发病率高 易感性 人群普遍易感 但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病 5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高 但目前在流动人口 大学生中常有发生 新兵发病高 人感染后可对本群病原菌产生持久免疫力 各群间有交叉免疫 但不持久 本病隐性感染率高 感染后60 70 为无症状带菌者 约30 为上呼吸道感染型和出血点型 仅约1 为典型流脑表现 显性感染与隐性感染的比例约为1 1000 5000 流行特征 季节性 全年发生 冬春季11月 5月多见 3 4月为高峰 周期性 呈周期性流行 一般每3 5年小流行 7 10年大流行 57 67 77 84年 在易感者中普遍进行预防接种 可打破此周期性流行 地区分布 见于世界各国呈流行性或散发性 如非洲有脑膜炎地带 一般大城市散发 中小城市较多 山区农村可爆发 发病机制 免疫力强杀灭病原菌带菌者免疫力较强病原菌鼻咽炎 上感免疫力明显低下血液循环菌血症败血症CNS脑膜炎 病理解剖 败血症期主要病变是血管内皮损害 血管壁炎症 坏死及血栓形成 血管周围出血 皮下 粘膜局灶性出血 脑膜炎期病变以软脑膜为主 早期有充血 渗出 后期有大量纤维蛋白 中性粒细胞及细菌 引起脑脊液混浊 颅底部由于脓性粘连 可引起视神经 外展神经 动眼神经 面神经或听神经等脑神经损害 出现相应的临床表现 病理解剖 暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质 引起脑组织坏死 充血 出血及水肿 颅内压显著升高 严重者可发生脑疝 慢性病人可引起脑室孔阻塞 造成脑脊液循环障碍 可引起脑积水 临床表现 潜伏期一般2 3日 1 7日 普通型最常见 占全部病例的90 暴发型起病急骤 病情凶险 如不及时治疗可于24小内死亡 慢性败血症型 一 普通型 1 上呼吸道感染期 可无症状或有低热 咽痛 咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状 咽拭子培养可阳性 持续1 2日 2 败血症期 急起高热 寒战 伴头痛 乏力肌痛及精神萎糜等毒血症症状 最显著的体征是皮疹 约70 90 病人可有皮肤粘膜淤点或斑 大小1 2mm至1cm 开始为鲜红色 以后为暗紫色 重者淤斑迅速扩大 中央可呈紫黑色坏死或大疱 持续1 2日后进入脑膜炎期 3 脑膜炎期 多数病人发病后24小时症状加重 且出现中枢神经系统症状 如剧烈头痛 频繁呕吐 烦躁不安 可因神经根受刺激而出现颈项强直 克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征 重者可有谵妄 神志障碍及抽搐 病人通常在1 2日后进入呼吸循环衰竭 4 恢复期 体温逐渐正常 淤点淤斑消失 大淤斑中央坏死部位可形成溃疡结痂而愈 症状逐渐好转 约10 病人可出现口唇疱疹 病人一般在1 3周内可痊愈 二 暴发型 休克型脑膜脑炎型混合型 1 休克型高热或体温不升 头痛 呕吐及全身严重中毒症状 精神萎糜 烦躁不安及意识障碍 全身皮肤粘膜广泛淤点 淤斑 可迅速增加并融合成片 休克是本型特征性 面色苍白 四肢厥冷 唇指紫绀 皮肤花纹 脉搏细数 血压下降 尿少或无尿 脑膜刺激征大多缺如 易并发ARDS或DIC 亦可引起MOF 脑脊液检查大多正常 淤点涂片和血培养可阳性 2 脑膜脑炎型主要表现为脑实质损害 除高热 头痛呕吐外 迅速昏迷 频繁抽搐 锥体束征阳性 颅高压严重者可发生脑疝 常见的有枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 或天幕裂孔疝 颞叶钩回疝 均可因呼吸衰竭而死亡 颞叶钩回疝颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔 致脑干和动眼神经受压 疝侧瞳孔散大及对光反应消失 眼球固定或外展 对侧肢体瘫痪 继而出现呼吸衰竭 颞叶钩回疝颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔 致脑干和动眼神经受压 疝侧瞳孔散大及对光反应消失 眼球固定或外展 对侧肢体瘫痪 继而出现呼吸衰竭 3 混合型以上两型临床表现同时或先后出现 病情极严重 病死率高 三 轻型 表现为低热 轻微头痛及咽痛 皮肤粘膜可有少数细小出血点 脑脊液多正常无明显变化 咽培养可有病原菌 流脑皮疹 出血性皮疹 出血性坏死性皮疹 大片坏死性紫癜 婴幼儿流脑的特点 临床表现不典型 可有咳嗽等呼吸道症状及拒食 吐奶 腹泻等消化道症状 有烦躁不安 尖声哭叫 惊厥及囱门隆起而紧张 脑膜刺激征可不明显 老年人流脑的特点 暴发型发病率较高 临床表现重 意识障碍明显 皮肤粘膜淤点淤斑发生率高 热程长 多10日左右 并发症及基础病多 预后差 病死率高 据统计其病死率为17 6 而成人病死率为1 19 实验室检查血白细胞数可能不高 示病情重 机体反应差 实验室检查 一 血象白细胞计数明显增高 多在20 109 L以上 以中性粒细胞增高明显 并发DIC者血小板可减少 二 脑脊液检查 是明确诊断的重要方法 可见颅压升高 脑脊液外观混浊 白细胞数明显升高为1000 106 L以上 以中性粒细胞增高为主 蛋白质含量增高 糖及氯化物明显减低 但发病早期或败血症休克型病人脑脊液检查可正常 必要时可复查脑脊液 以免漏诊 三 细菌学检查 1 涂片淤点涂片阳性率可达80 脑脊液离心沉淀后做涂片染色 阳性率为60 70 2 细菌培养可取血或脑脊液检测 但阳性率较低 应在使用抗菌药物前进行检测 如细菌培养阳性 则须做药敏试验 因本病原菌体外易自溶 故标本采集后应及时送检 四 血清免疫学检测 可协助确诊 多应用于已用抗菌药物治疗 细菌学检查阴性者 特异性抗原可用对流免疫电泳法 乳胶凝集试验 葡萄球菌A蛋白协同凝集试验 ELISA或免疫荧光法 检测病人早期血及脑脊液细菌抗原 灵敏 特异 快速 有助于早期诊断 特异性抗体可用间接血凝法 杀菌抗体试验 ELISA 阳性率约在70 左右 尤其用固相放射免疫分析法可定量检测A群脑膜炎球菌特异性抗体 阳性率可高达90 明显高于其他方法 并发症与后遗症 早期应用抗菌药物治疗 并发症及后遗症均已少见 并发症 中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎等 后遗症 硬膜下积液 脑积水 动眼神经麻痹 耳聋及失明等 亦可有肢体瘫痪 癫痫或智力减退 诊断 1 流行季节2 突发高热 头痛 频繁呕吐 皮肤粘膜淤点 淤斑及脑膜刺激征 3 实验室检查 血白细胞总数及中性粒细胞均明显增高 脑脊液检查呈化脓性改变 细菌学检查阳性即可确诊 具备1 2两条临床诊断初步成立 脑脊液检查及病原学发现有利确诊 鉴别诊断 1 与其他细菌引起的化脑鉴别 共同点 起病急 发热 头痛呕吐 惊厥及神志改变 脑膜刺激征阳性 重者颅压增高 CSF呈化脓性改变 不同点 无季节性 多散发 无淤点 淤斑 确诊需细菌学检查 1 肺炎链球菌脑膜炎多见于婴幼儿及老年人 常继发于中耳炎 肺炎 颅脑外伤及手术病人 易复发 2 流感嗜血杆菌脑膜炎多见于6 18M婴幼儿 3 金黄色葡萄球菌脑膜炎多继发于皮肤感染或败血症等 2 结核性脑膜炎起病缓慢 病程较长 有低热 盗汗 消瘦等症状 起病1 2周后才出现神经系统表现 皮肤粘膜无淤点 淤斑 多有结核病史或密切接触史 脑脊液检查颅压升高更明显 脑脊液外观清或呈毛玻璃状 白细胞多在500 106 L以下 以淋巴细胞增多为主 蛋白质增加 糖及氯化物减低 脑脊液涂片抗酸染色可检出结核杆菌 3 败血症休克型须与其他细菌引起的败血症及感染性休克鉴别 一般细菌感染可有原发病灶 发病无季节性 确诊则有赖于血培养检出其他致病菌 预后 病死率由70 降至目前5 以下 预后与以下因素有关 暴发型预后凶险 小于l岁的婴幼儿及老年人预后较差 有反复惊厥 持续昏迷者预后较差 治疗较晚或治疗不彻底者预后较差 且易伴有并发症和后遗症 治疗 一 普通型1 一般治疗早期诊断 就地隔离治疗 密切监护 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 必要时给氧 保证足够液体量及电解质 2 病原治疗 1 青霉素G 目前为国内外治疗流脑首选 剂量成人每日800万 1200万u 儿童20万u kg 分次静脉注射或静脉点滴 疗程5 7日 不宜做鞘内注射 2 磺胺 可用SD或SMZco 与TMP联用 一般用于对青霉素过敏者 轻症病人或流行期间大面积治疗者 SD剂量成人每日6 8g 小儿75 100mg kg 分4 6次口服 同时须口服碳酸氢钠 3 头孢霉素 包括头孢呋辛 头抱塞污或头孢曲松 对脑膜炎球菌抗菌活性强 易透过血脑屏障 且毒副作用小 适用于不能用青霉素G 3 对症治疗高热时可用物理降温及应用退热药物 如有颅压升高 可用20 甘露醇1 2g kg脱水降颅压 每间隔4 6小时一次 静脉快速滴注 二 暴发型休克型 1 抗菌治疗 尽早应用有效抗生素 可用青霉素G 剂量每日30万 40万u kg 用法同前 常联合应用氯霉素或头孢霉素2 抗休克治疗 扩容 可用低右 平衡盐等 在1 2h改善微循环 逆转休克 6 12h血压基本稳定 24h脱离休克 纠酸 血管活性药物 山莨菪碱 每次0 3 0 5mg kg 重者可用1mg kg 每隔10 15分钟静脉推注一次 应用数次好转后 可减少剂量及延长注射问隔时间而逐渐停用 应用后可降低病死率 二 暴发型休克型 3 肾上腺皮质激素提高机体对感染的耐受力 减少毛细血管通透性 减轻毒血症 增强心肌收缩力 有升压 抗炎 解毒作用 氢化可的松 成人每日300 500mg 儿童8 10mg kg 休克纠正即停用 一般应用不超过3日 二 暴发型休克型 4 DIC治疗如皮肤淤点 淤斑不断增加 且融合成大片淤斑 并有血小板明显减少者 应及早应用肝素治疗 剂量每次0 5 1mg kg加入10 葡萄糖100m1内静脉滴注 4 6小时可重复一次 多数病人应用1 2次即可见效而停用 同时应输入新鲜血 血浆及应用维生素K 以补充被消耗的凝血因子 也可联合应用6 氨基己酸4 6克静注 二 暴发型休克型 5 保护重要脏器功能如心率明显增快时可用西地兰 二 暴发型脑膜脑炎型 1 抗菌治疗同前 2 脱水治疗 减轻脑水肿 防止脑疝及呼吸衰竭 应及时脱水治疗 可用20 甘露醇 1 2g kg脱水降颅压 每间隔4 6小时一次 静脉快速滴注 有脑疝时加至2 4g kg 如症状严重 可交替加用50 葡萄糖40 60ml加地塞米松或速尿静脉推注 直到颅内高压症状好转 同时注意补充电解质 二 暴发型脑膜脑炎型 3 肾上腺皮质激素 除上述作用外 并有减轻脑水肿降颅压作用 常用地塞米松 成人每日10 20mg 儿童0 2 0 5mg kg 分1 2次静脉滴注 二 暴发型脑膜脑炎型 4 对呼吸衰竭病人 可予以吸氧 在应用脱水治疗同时 可应用山梗菜碱等呼吸兴奋剂 并应注意病人体位及吸痰 以保持呼吸道通畅 如呼吸衰竭症状仍不见好转及加重 甚至呼吸停止 则应尽早气管切开及应用人工呼吸器 并应进行血气分析监测 二 暴发型脑膜脑炎型 5 有高热及惊厥者 应用物理及药物降温 并应及早应用镇静剂 必