胸腔镜肺叶切除手术程序.pdf

胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除术 根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理 一 一 胸腔镜肺叶切除手术包胸腔镜肺叶切除手术包 二 二 王氏手法 技术特点介绍 王氏手法 技术特点介绍 1 1 王氏手法王氏手法 独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式 使用特 制的具有两个弯角的吸引器 利用吸引器的自然角度 使电凝钩始终 位于吸引器的弯角内侧进行操作 术者左手握持吸引器 右手握持电 凝钩 同时经主操作口进行操作 2 2 全部血管采用鞘内分离 血管分离 骨骼化 全部血管采用鞘内分离 血管分离 骨骼化 全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式 吸引器与电凝 钩配合操作 电凝钩打开血管鞘后暂不切开 将其钩起后用吸引器钝 性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织 再切开血管外鞘 血 管游离达到骨骼化 3 3 隧道式叶间裂分离技术 隧道式叶间裂分离技术 从血管鞘内层次 建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道 结 合内镜直线型缝合切开器 可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离 4 4 优先处理支气管动脉 优先处理支气管动脉 在全部肺叶切除操作中 游离肺下韧带后 先打开肺门后方纵膈 胸膜 切断支气管上下缘的支气管动脉 5 5 打开全部肺门周围胸膜协助操作 打开全部肺门周围胸膜协助操作 6 6 肺血管与支气管处理的多方向多程序操作 肺血管与支气管处理的多方向多程序操作 打开血管鞘清扫淋巴结 淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连 紧密 很少侵犯鞘内 因此在鞘内层次操作时 这种粘连的分离和淋 巴结的清除可以迎刃而解 7 7 近距离视野显露 近距离视野显露 三 三 胸腔镜肺叶切除术的适应症胸腔镜肺叶切除术的适应症 1 1 早期原发性肺癌早期原发性肺癌 虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都 证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的 因而部分周围型 T2N1和 T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切 除是完全可行的 但为了保证治疗效果 目前国际上仍认为 IIa 期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除 2 2 需行肺叶切除的良性病变需行肺叶切除的良性病变 如支气管扩张症 肺动静脉瘘 肺 梗死等 3 3 炎症 结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者 炎症 结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者 但通 常手术难度更高 应严格掌握手术适应症 4 4 先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者 先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者 5 5 需要肺部切除的肺部转移癌 需要肺部切除的肺部转移癌 四 四 胸腔镜右肺上叶切除手术程序胸腔镜右肺上叶切除手术程序 一 一 麻醉和体位麻醉和体位 全身麻醉 双腔气管插管 左侧单肺通气 患者 90 左侧卧位 稍向前倾 术者站于患者前侧 二 切口 二 切口选择选择 胸腔镜探查切口 第 7 肋间 腋后线 1 5cm 主操作口 第 4 肋间 腋前线 4 0cm 辅助操作口 第 7 肋间 肩胛下角线 1 5cm 手术人员用记号笔 先将上述切口于患者体表进行标记 术野皮肤常规消毒铺手术巾单 不粘贴无菌薄膜 连接胸腔镜成 像系统 光源 电凝钩 特制 普通电刀及吸引器 特制或暂用心 外吸引器替代 作胸腔镜探查切口 作胸腔镜探查切口 术者用11号尖刀 在腋后线第7肋间切开1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组织 术者左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织向两侧牵开 右手普通电 刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间肌 壁层胸膜 此时嘱麻醉师单 肺通气 术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连 确认无粘连后旋 转式放入 10 5mm Trocar 经 Trocar 置入胸腔镜探查胸腔全貌 有无 粘连及程度 肺裂发育情况 有无胸水 胸膜种植及肿瘤大小 胸膜 皱缩 外侵情况等 判断是否能行胸腔镜手术 否则果断开胸行开放 手术或小切口辅助 作主操作切口 作主操作切口 术者用 11 号尖刀 在腋前线第 4 肋间切开 4 0cm 切口 胸大肌后缘至背阔肌前缘 普通电刀 功率 30 止血并切开 皮下脂肪组织 术者左手持卵圆钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织 向两侧牵开 右手普通电刀切开胸壁肌 顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外 将胸壁肌向两旁牵开 于肋间中央切开肋间肌 壁层胸膜 可稍长于 皮肤切口 以利于标本的取出 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸 膜腔 并注意有无出血 可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔 内情况再次进行探查 再次确认是否行全腔镜下手术 作辅助操作口 作辅助操作口 术者 或第一助手 用 11 号尖刀 在腋后线第 7 肋间切开 1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组 织 术者 或第一助手 左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮 下组织向两侧牵开 右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间 肌 壁层胸膜 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔 并注意有无 出血 旋转式放入 11 5mm Trocar 便于置入 ENDO GIA 三 右 三 右肺肺上上叶切除步骤叶切除步骤 经典经典前入路 前入路 第第 1 1 步 步 游离肺下韧带 打开全部肺门周围胸膜 切断右主支气管游离肺下韧带 打开全部肺门周围胸膜 切断右主支气管 上下缘上下缘伴行伴行的支气管动脉的支气管动脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶 将肺组织 向头端牵开 术者左手握持吸引器 向上推挡 右手拿电凝钩 钝性结合电凝 切开下肺韧带 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结 术者电凝配合吸引器游离 完整摘除第 9 组淋巴结 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前向下牵开 术者用电凝钩 辅以吸引器 充分打开肺门后方纵隔胸膜 至肺门 上方 奇静脉弓下缘 游离右主支气管上下方 电凝钩切断伴行的 支气管动脉 继续向上沿奇静脉弓下打开肺门后胸膜 肺门后方放置 一块纱布压迫止血 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向后方 显露肺门前方 在肺上静脉与膈神经之间 术者以电凝钩打开肺门周围胸膜 打开 肺上静脉鞘及肺门前方纵隔胸膜 上方超过上叶动脉第一支上缘 充 分打开肺门上方纵隔胸膜 第第 2 2 步 步 游离上游离上肺静脉 肺静脉 上上肺动脉肺动脉尖前支 尖前支 肺动脉肺动脉主干主干 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向 后方 显露肺门前方 从上肺静脉上缘开始游离肺动脉主干和肺动脉尖前支 首先显露肺 动脉尖前支 继续向深方游离显露肺动脉主干 充分暴露肺动脉尖 前支 最重要的显露肺动脉主干与尖前支夹角处 游离肺动脉尖前支 后缘 打开上肺静脉与中叶静脉之间的间隙 显露基底段动脉干 游 离上肺静脉与中叶静脉之间的间隙 从操作口用直角钳掏过上肺静脉 一定要清晰辨认来自中叶的静脉支 第第 3 3 步 肺裂和后升动脉步 肺裂和后升动脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向 后方 显露肺门前方 打开叶间裂 显露肺动脉层面后确认下叶基底段动脉和下叶背段动 脉 从下叶背段动脉后缘向肺门后方游离 建立人工隧道 通过隧道 可以看到肺门后方放置的纱布 用吸引器扩大建立的人工隧道 从主 操作口伸入装有蓝色钉仓的 ENDO GIA 60mm 3 5mm 切开分化不全的 后方斜裂 这将有助于暴露后升动脉 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶向头端牵起 术者电凝钩游离右肺上叶动脉后升支 从主操作口 Hem o lock 两 端夹闭后 中间剪断 或超声刀切断 第第 4 4 步 步 依次切断上肺静脉 上肺动脉尖前支依次切断上肺静脉 上肺动脉尖前支 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向后方 术者从后方掏过上肺静脉 带 0 号丝线牵引 从辅助操作口伸入装 有白色钉仓的的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断上肺静脉 上肺静脉切断后可看到其上后方的肺动脉尖前支 掏过肺动脉尖前 支 从主操作口伸入装有白色钉仓的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断尖 前支动脉 第第 5 5 步 上叶支气管步 上叶支气管 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向上方 游离右肺上叶支气管 从水平裂后方掏过右肺上叶支气管 用 花 生米 推开支气管周围的软组织及淋巴结 从主操作口伸入装有绿色 钉仓的 ENDO GIA 45mm 4 8mm 夹闭上叶支气管 嘱麻醉师暂时双肺 通气 彭肺确认右肺中下叶可充分复张 切断上叶支气管 第第 6 6 步 切开水平裂步 切开水平裂 从主操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向上方 从辅助操作口伸入装有蓝色钉仓的 ENDO GIA 60mm 3 5mm 切开分 化不全的水平裂 注意保护中叶静脉 将右肺上叶完整切除 第第 7 7 步 取出标本步 取出标本 术者用两把卵圆钳夹持 8 无菌手套袖口两边 从主操作口放入胸 腔内 将手套袖口张成口袋状 第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将 切除的肺叶装入无菌手套内 经主操作口取出 第第 8 8 步 固定中叶步 固定中叶 水平裂完全打开之后 应重新调整中叶位置 将其固定于下叶 此 操作在通气状态下完成较好 可用手缝 或用无刀钉合器 Endo TA TM 更为方便 四 四 清扫清扫右侧右侧纵隔各组淋巴结 纵隔各组淋巴结 1 1 清扫清扫隆突下淋巴结隆突下淋巴结 第 第 7 7 组 组 从右侧接近第 7 组要比从左侧容 易的多 因为视野正对隆突下区域 无需牵拉支气管以及周围的器官 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜 术者用电凝钩游离隆突下淋巴结食管侧 切断供应淋巴结的小血管 特别是隆突下方供应隆突下淋巴结的支气管动脉 直至显露左主支气 管侧壁 第一助手用卵圆钳提起淋巴结 术者钝性结合锐性游离淋巴结 自下肺静脉开始向前经心包后方 向上到达支气管下缘 完整清除隆突下淋巴结 2 2 清扫上纵隔淋巴结 清扫上纵隔淋巴结 4R4R 2R2R 组 及第组 及第 1010 组 组 即使完成了右上 肺切除之后 气管旁区域仍可能被遮挡 必须向下牵肺 由于切面视 野会导致解剖结构的理解困难 故调整内镜位置 使奇静脉弓上方区 域完全在鸟瞰视野之下 术者用电凝钩沿奇静脉上缘 气管后方 上腔静脉后缘 右锁骨下 动脉可看到的最低部分切开纵隔胸膜 构成四边形胸膜瓣 去除胸膜 瓣 解剖脂肪组织 并与淋巴结一道整块切除 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起迷走神经前方的纵隔 胸膜 术者用电凝钩打开上纵隔胸膜 提起纵隔胸膜 从上纵隔淋巴结及 软组织后方开始游离 清晰显示气管侧壁 达到骨骼化 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起上纵隔淋巴脂肪组织 游离上腔静脉后方 将整块组织提向头端 锐性结合钝性整块游离 从奇静脉弓上电凝钩钩起气管支气管分叉处结缔组织 将整块组织从 气管支气管分叉处游离起来 游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨 下动脉交角处 完整切除 操作要点 整块切除所有位于气管外侧面中 1 3 水平的气管旁淋巴 结 2R 以及气管与主支气管夹角附近的淋巴结 4R 解剖 4R 组淋巴结 可能需要用器械或带子提起奇静脉 气管支气管分叉处淋巴结与奇静 脉和上腔静脉交角处粘连紧密 需用电凝钩仔细锐性分离 将粘连的 淋巴结分离后 先清扫上纵隔脂肪组织气管侧 切开其中的供应血管 将奇静脉压向下方 电钩钩起气管支气管分叉处结缔组织 将全部上 纵隔脂肪组织连同淋巴结完整向头端游离 清晰显露气管侧壁 达到 骨骼化 游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处 此处 有右喉返神经 将整块上纵隔脂肪组织连同其内的淋巴结完整彻底 清除 避免损伤喉返神经 贴近锁骨下动脉下缘用钛夹夹闭后切断 五 五 检查有无出检查有无出血 血 漏气 漏气 放置引流放置引流 1 1 检查出血 检查出血 上叶血管支气管残端 淋巴结清扫后的隆突下及上 纵膈区域 胸壁切口 有无出血 钛夹或电凝 功率 80 模式 spray 创面严密止血 2 2 检查漏气 检查漏气 胸腔内灌注无菌温生理盐水 嘱麻醉师吸痰后彭肺 查支气管残端 肺裂断面等有无漏气 必要时创面覆盖止血材料及喷 洒生物蛋白胶水 3 3 放置放置两根两根胸腔闭式引流管 胸腔闭式引流管 上管 腋前线第 6 或 7 肋间作 1 0cm 切口 切开皮肤皮下 皮肤作 一针水平褥式缝合 Kelly 钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外 于同 一肋间向后潜行 1 2cm 刺穿肋间肌进入胸腔 胸管的外露端剪成斜面 旋转式由内向外放置 28F 胸管 缝线缠绕捆绑固定 下管 胸腔镜探查切口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三 针 从外向内放入 32F 胸管 结扎肌肉层缝线 皮肤两端缝线结扎固 定胸管 中间一针作为预留线 六 六 关胸 关胸 胸腔镜探查切口 放置 32F 胸管 辅助操作口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三针 主操作口 肋间无需缝合 止血后缝合胸壁肌层 两层 皮 下 皮肤 皮内缝合 五 五 胸腔镜右肺中叶切除手术程序胸腔镜右肺中叶切除手术程序 一 一 麻醉和体位麻醉和体位 全身麻醉 双腔气管插管 左侧单肺通气 患者 90 左侧卧位 术者站于患者前侧 二 切口选择 二 切口选择 胸腔镜探查切口 第 8 肋间 腋后线 1 5cm 主操作口 第 5 肋间 腋前线 4 0cm 辅助操作口 第 8 肋间 肩胛下角线 1 5cm 手术人员用记号笔 先将上述切口于患者体表进行标记 术野皮肤常规消毒铺手术巾单 不粘贴无菌薄膜 连接胸腔镜成 像系统 光源 电凝钩 特制 普通电刀及吸引器 特制或暂用心 外吸引器替代 作胸腔镜探查切口 作胸腔镜探查切口 术者用11号尖刀 在腋后线第8肋间切开1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组织 术者左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织向两侧牵开 右手普通电 刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间肌 壁层胸膜 此时嘱麻醉师单 肺通气 术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连 确认无粘连后旋 转式放入 10 5mm Trocar 经 Trocar 置入胸腔镜探查胸腔全貌 有无 粘连及程度 肺裂发育情况 有无胸水 胸膜种植及肿瘤大小 胸膜 皱缩 外侵情况等 判断是否能行胸腔镜手术 否则果断开胸行开放 手术或小切口辅助 作主操作切口 作主操作切口 术者用 11 号尖刀 在腋前线第 5 肋间切开 4 0cm 切口 胸大肌后缘至背阔肌前缘 普通电刀 功率 30 止血并切开 皮下脂肪组织 术者左手持卵圆钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织 向两侧牵开 右手普通电刀切开胸壁肌 顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外 将胸壁肌向两旁牵开 于肋间中央切开肋间肌 壁层胸膜 可稍长于 皮肤切口 以利于标本的取出 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸 膜腔 并注意有无出血 可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔 内情况再次进行探查 再次确认是否行全腔镜下手术 作辅助操作口 作辅助操作口 术者 或第一助手 用 11 号尖刀 在腋后线第 8 肋间切开 1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组 织 术者 或第一助手 左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮 下组织向两侧牵开 右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间 肌 壁层胸膜 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔 并注意有无 出血 旋转式放入 11 5mm Trocar 便于置入 ENDO GIA 三 右肺 三 右肺中中叶切除步骤叶切除步骤 第第 1 1 步 步 游离肺下韧带 打开游离肺下韧带 打开肺门周围胸膜 切断右主支气管上下肺门周围胸膜 切断右主支气管上下 缘伴行的支气管动脉缘伴行的支气管动脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶 将肺组织 向头端牵开 术者左手握持吸引器 向上推挡 右手拿电凝钩 钝性结合电凝 切开下肺韧带 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结 术者电凝配合吸引器游离 完整摘除第 9 组淋巴结 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织牵向前方 术者用电凝钩 辅以吸引器 充分打开肺门后方纵隔胸膜 至奇静 脉弓下方 电凝钩切断伴行支气管上下缘的支气管动脉 较粗的的支 气管动脉用 Hem o l ock 夹闭 切断支气管动脉尽可能充分 第一助手经辅助操作口将上肺组织牵向后方 显露肺门前方 在肺上静脉与膈神经之间 术者以电凝钩打开肺门前方胸膜 显露 中叶静脉 第第 2 2 步 肺裂和外侧段动脉步 肺裂和外侧段动脉 第一助手经辅助操作口将上叶肺组织牵向上后方 术者在水平裂和斜裂的交汇处可接近中叶外侧段动脉 切除中叶动 脉与下叶基底段动脉夹角间的淋巴结 清晰显露右肺中叶动脉外侧段 及右肺中叶支气管下壁 继续向后上方打开动脉鞘 清扫右肺中叶内 外侧动脉之间的淋巴结 显露右肺中叶动脉外侧支至足够长度 从主 操作切口伸入装有白色钉仓的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断右肺中叶 动脉外侧支 操作要点 中叶支气管和中叶动脉与下叶基底段动脉夹角之间有一 组固定的淋巴结 游离后才能显露中叶动脉和中叶支气管 该淋巴结 多与血管鞘紧密粘连 打开动脉鞘后易于剔除 第第 3 3 步步 肺裂和中叶静脉肺裂和中叶静脉 第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后牵开 术者打开斜裂的前部 根据肺裂的长度和厚度 可选择电凝或超声 刀 若肺裂融合 可在肺动脉层面与中叶静脉与下肺静脉之间建立人 工隧道后用 ENDO GIA 切开 在膈神经后方 上肺静脉水平切开纵隔 胸膜 在上叶静脉与中叶静脉之间的缝隙内游离中叶静脉上缘 打开 右肺中叶静脉外鞘 尽可能将静脉显露的长 第一助手经辅助操作口将右肺中叶提起 术者游离右肺中叶静脉下缘 清晰显露中叶静脉全貌 从主操作口 用直角钳掏过中叶静脉后壁 带 0 号丝线帮助牵引血管 从辅助操作 口伸入装有白色钉仓的 ENGDO GIA 30mm 2 5mm 切断中叶静脉 第第 4 4 步 中叶支气管步 中叶支气管 第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后提起 游离右肺中叶支气管周围 从主操作口用直角钳掏过中叶支气管后 壁 从主操作口伸入装有绿色钉仓的 ENGDO GIA 45mm 4 8mm 切断 中叶支气管 注意彭肺确认 第第 5 5 步 中叶内侧段动脉步 中叶内侧段动脉 第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后提起 游离中叶动脉内侧段支 打开动脉鞘 充分游离至足够长度 从主 操作口用直角钳掏过动脉后壁 带 0 号丝线帮助牵引血管 从主操作 口伸入装有白色钉仓的 ENGDO GIA 30mm 2 5mm 切断中叶动脉内侧 段支 第第 6 6 步 步 水平裂水平裂 在水平裂上放置钳子 肺通气确认上叶 中叶之间的边界 从主操 作口伸入装有蓝色钉仓的 ENGDO GIA 60mm 3 5mm 切开分化不全的 水平裂 注意保护上肺静脉 将右肺中叶完整切除 第第 7 7 步 取出标本步 取出标本 术者用两把卵圆钳夹持 8 无菌手套袖口两边 从主操作口放入胸 腔内 将手套袖口张成口袋状 第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将 切除的肺叶装入无菌手套内 经主操作口取出 四 清扫 四 清扫右侧右侧纵隔各组淋巴结 纵隔各组淋巴结 1 1 清扫隆突下淋巴结 第 清扫隆突下淋巴结 第 7 7 组 组 从右侧接近第 7 组要比从左侧容 易的多 因为视野正对隆突下区域 无需牵拉支气管以及周围的器官 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜 术者用电凝钩游离隆突下淋巴结食管侧 切断供应淋巴结的小血管 特别是隆突下方供应隆突下淋巴结的支气管动脉 直至显露左主支气 管侧壁 第一助手用卵圆钳提起淋巴结 术者钝性结合锐性游离淋巴结 自下肺静脉开始向前经心包后方 向上到达支气管下缘 将淋巴结完全清除 2 2 清扫上纵隔淋巴结 清扫上纵隔淋巴结 4R4R 2R2R 组 及第组 及第 1010 组 组 即使完成了右上 肺切除之后 气管旁区域仍可能被遮挡 必须向下牵肺 由于切面视 野会导致解剖结构的理解困难 故调整内镜位置 使奇静脉弓上方区 域完全在鸟瞰视野之下 术者用电凝钩沿奇静脉上缘 气管后方 上腔静脉后缘 右锁骨下 动脉可看到的最低部分切开纵隔胸膜 构成四边形胸膜瓣 去除胸膜 瓣 解剖脂肪组织 并与淋巴结一道整块切除 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起迷走神经前方的纵隔 胸膜 术者用电凝钩打开上纵隔胸膜 提起纵隔胸膜 从上纵隔淋巴结及 软组织后方开始游离 清晰显示气管侧壁 达到骨骼化 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起上纵隔淋巴脂肪组织 游离上腔静脉后方 将整块组织提向头端 锐性结合钝性整块游离 从奇静脉弓上电凝钩钩起气管支气管分叉处结缔组织 将整块组织从 气管支气管分叉处游离起来 游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨 下动脉交角处 完整切除 操作要点 同前述 五 检查有无出血 漏气 放置引流 五 检查有无出血 漏气 放置引流 1 1 检查出血 检查出血 中叶血管支气管残端 淋巴结清扫后的隆突下及上 纵膈区域 胸壁切口 有无出血 钛夹或电凝 功率 80 模式 spray 创面严密止血 2 2 检查漏气 检查漏气 胸腔内灌注无菌温生理盐水 嘱麻醉师吸痰后彭肺 查支气管残端 肺裂断面等有无漏气 必要时创面覆盖止血材料及喷 洒生物蛋白胶水 3 3 放置两根胸腔闭式引流管 放置两根胸腔闭式引流管 上管 腋前线第 7 或 8 肋间作 1 0cm 切口 切开皮肤皮下 皮肤作 一针水平褥式缝合 Kelly 钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外 于同 一肋间向后潜行 1 2cm 刺穿肋间肌进入胸腔 胸管的外露端剪成斜面 旋转式由内向外放置 28F 胸管 缝线缠绕捆绑固定 下管 胸腔镜探查切口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三 针 从外向内放入 32F 胸管 结扎肌肉层缝线 皮肤两端缝线结扎固 定胸管 中间一针作为预留线 六 关胸 六 关胸 胸腔镜探查切口 放置 32F 胸管 辅助操作口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三针 主操作口 肋间未撑开无需缝合 止血后仅缝合胸壁肌层 皮 下 皮肤 皮内缝合 六 六 胸腔镜右肺下叶切除手术程序胸腔镜右肺下叶切除手术程序 一 一 麻醉和体位麻醉和体位 全身麻醉 双腔气管插管 左侧单肺通气 患者 90 左侧卧位 稍向前倾 术者站于患者前侧 二 切口选择 二 切口选择 胸腔镜探查切口 第 8 肋间 腋后线 1 5cm 主操作口 第 5 肋间 腋前线 4 0cm 辅助操作口 第 8 肋间 肩胛下角线 1 5cm 手术人员用记号笔 先将上述切口于患者体表进行标记 术野皮肤常规消毒铺手术巾单 不粘贴无菌薄膜 连接胸腔镜成 像系统 光源 电凝钩 特制 普通电刀及吸引器 特制或暂用心 外吸引器替代 作胸腔镜探查切口 作胸腔镜探查切口 术者用11号尖刀 在腋后线第8肋间切开1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组织 术者左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织向两侧牵开 右手普通电 刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间肌 壁层胸膜 此时嘱麻醉师单 肺通气 术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连 确认无粘连后旋 转式放入 10 5mm Trocar 经 Trocar 置入胸腔镜探查胸腔全貌 有无 粘连及程度 肺裂发育情况 有无胸水 胸膜种植及肿瘤大小 胸膜 皱缩 外侵情况等 判断是否能行胸腔镜手术 否则果断开胸行开放 手术或小切口辅助 作主操作切口 作主操作切口 术者用 11 号尖刀 在腋前线第 5 肋间切开 4 0cm 切口 胸大肌后缘至背阔肌前缘 普通电刀 功率 30 止血并切开 皮下脂肪组织 术者左手持卵圆钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织 向两侧牵开 右手普通电刀切开胸壁肌 顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外 将胸壁肌向两旁牵开 于肋间中央切开肋间肌 壁层胸膜 可稍长于 皮肤切口 以利于标本的取出 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸 膜腔 并注意有无出血 可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔 内情况再次进行探查 再次确认是否行全腔镜下手术 作辅助操作口 作辅助操作口 术者 或第一助手 用 11 号尖刀 在腋后线第 8 肋间切开 1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组 织 术者 或第一助手 左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮 下组织向两侧牵开 右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间 肌 壁层胸膜 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔 并注意有无 出血 旋转式放入 11 5mm Trocar 便于置入 ENDO GIA 三 右肺下叶切除步骤 三 右肺下叶切除步骤 第第 1 1 步 步 切断切断肺下韧带 打开肺门周围胸膜 肺下韧带 打开肺门周围胸膜 游离下肺静脉游离下肺静脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶 将肺组织 向头端牵开 术者左手握持吸引器 向上推挡 右手拿电凝钩 钝性结合电凝 切开下肺韧带 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结 术者电凝配合吸引器游离 完整摘除第 9 组淋巴结 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前牵开 术者用电凝钩 辅以吸引器 充分打开肺门后方纵隔胸膜 游离右 主支气管上下方 电凝钩切断伴行的支气管动脉 肺门后方放置一块 纱布压迫止血 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向后方 显露肺门前方 术者以电凝钩打开肺门周围胸膜 游离右侧下肺静脉上缘与中叶静 脉之间的间隙 可以看到预先放置在肺门后方的纱布 第第 2 2 步 步 肺裂和动脉肺裂和动脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向上方 如有必要术者反向牵拉下叶 协助打开斜裂 从前下方开始电凝切开叶间裂 找到肺动脉层面后 从下叶基底段 动脉表面开始打开动脉鞘 基底段动脉与右肺中叶外侧段交角之间 常有淋巴结影响血管游离 清扫该淋巴结便于显露基底段动脉 继 续沿下叶动脉走行的方向 向上后方打开斜裂 从动脉鞘内游离出下 叶基底段动脉和下叶背段动脉 从下叶背段动脉后缘向肺门后方 右 肺上 下叶支气管之间 游离 经主操作口用长弯钳建立人工隧道 通过隧道可以看到肺门后方放置的纱布 用吸引器扩大建立的人工隧 道 带 0 号丝线牵引 从主操作口伸入装有蓝色钉仓的 ENDO GIA 60mm 3 5mm 切开分化不全的后方斜裂 游离右肺下叶背段及基底段动脉 从操作口用长弯钳掏过基底段动 脉和背段动脉 带 0 号丝线牵引 从操作口伸入装有白色钉仓的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断下叶背段动脉及基底段动脉 第第 3 3 步 步 切断下肺静脉切断下肺静脉 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺下叶提起 术者从后方掏过下肺静脉 带 0 号丝线牵引 从主操作口伸入装有 白色钉仓的的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断下肺静脉 第第 4 4 步 清扫隆突下淋巴结 第步 清扫隆突下淋巴结 第 7 7 组 组 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜 术者将右肺下叶牵向前方 清扫隆突下淋巴结 方法同前述 将 隆突下淋巴结完全整块清除 放置纱布压迫止血 第第 5 5 步 步 下下叶支气管叶支气管 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺下叶向前牵开 暴露 下叶支气管后壁上壁 在向后向上牵开 暴露下叶支气管前壁下壁 术者用 花生米 钝性游离右肺下叶支气管至足够长度 从主操作 口伸入装有绿色钉仓的 ENDO GIA 45mm 4 8mm 夹闭下叶支气管 嘱 麻醉师暂时双肺通气 彭肺确认右肺上中叶可复张 切断下叶支气管 完整切除右肺下叶 第第 6 6 步 取出标本步 取出标本 术者用两把卵圆钳夹持 8 无菌手套袖口两边 从主操作口放入胸 腔内 将手套袖口张成口袋状 第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将 切除的肺叶装入无菌手套内 经主操作口取出 四 清扫右侧上纵隔 四 清扫右侧上纵隔淋巴结 淋巴结 清扫上纵隔淋巴结 清扫上纵隔淋巴结 4R4R 2R2R 组 及第组 及第 1010 组 组 即使完成了右上肺切 除之后 气管旁区域仍可能被遮挡 必须向下牵肺 由于切面视野会 导致解剖结构的理解困难 故调整内镜位置 使奇静脉弓上方区域完 全在鸟瞰视野之下 术者用电凝钩沿奇静脉上缘 气管后方 上腔静脉后缘 右锁骨下 动脉可看到的最低部分切开纵隔胸膜 构成四边形胸膜瓣 去除胸膜 瓣 解剖脂肪组织 并与淋巴结一道整块切除 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起迷走神经前方的纵隔 胸膜 术者用电凝钩打开上纵隔胸膜 提起纵隔胸膜 从上纵隔淋巴结及 软组织后方开始游离 清晰显示气管侧壁 达到骨骼化 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起上纵隔淋巴脂肪组织 游离上腔静脉后方 将整块组织提向头端 锐性结合钝性整块游离 从奇静脉弓上电凝钩钩起气管支气管分叉处结缔组织 将整块组织从 气管支气管分叉处游离起来 游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨 下动脉交角处 完整切除 操作要点 同前述 五 检查有无出血 漏气 放置引流 五 检查有无出血 漏气 放置引流 1 1 检查出血 检查出血 下叶血管支气管残端 淋巴结清扫后的隆突下及上 纵膈区域 胸壁切口 有无出血 钛夹或电凝 功率 80 模式 spray 创面严密止血 2 2 检查漏气 检查漏气 胸腔内灌注无菌温生理盐水 嘱麻醉师吸痰后彭肺 查支气管残端 肺裂断面等有无漏气 必要时创面覆盖止血材料及喷 洒生物蛋白胶水 3 3 放置两根胸腔闭式引流管 放置两根胸腔闭式引流管 上管 腋前线第 7 或 8 肋间作 1 0cm 切口 切开皮肤皮下 皮肤作 一针水平褥式缝合 Kelly 钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外 于同 一肋间向后潜行 1 2cm 刺穿肋间肌进入胸腔 胸管的外露端剪成斜面 旋转式由内向外放置 28F 胸管 缝线缠绕捆绑固定 下管 胸腔镜探查切口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三 针 从外向内放入 32F 胸管 结扎肌肉层缝线 皮肤两端缝线结扎固 定胸管 中间一针作为预留线 六 关胸 六 关胸 胸腔镜探查切口 放置 32F 胸管 辅助操作口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三针 主操作口 肋间未撑开无需缝合 止血后仅缝合胸壁肌层 皮 下 皮肤 皮内缝合 七 七 胸腔镜左肺上叶切除手术程序胸腔镜左肺上叶切除手术程序 一 一 麻醉和体位麻醉和体位 全身麻醉 双腔气管插管 右侧单肺通气 患者 90 右侧卧位 稍向前倾 术者站于患者前侧 二 切口选择 二 切口选择 胸腔镜探查切口 第 7 肋间 腋后线 1 5cm 主操作口 第 4 肋间 腋前线 4 0cm 辅助操作口 第 7 肋间 肩胛下角线 1 5cm 手术人员用记号笔 先将上述切口于患者体表进行标记 术野皮肤常规消毒铺手术巾单 不粘贴无菌薄膜 连接胸腔镜成 像系统 光源 电凝钩 特制 普通电刀及吸引器 特制或暂用心 外吸引器替代 作胸腔镜探查切口 作胸腔镜探查切口 术者用11号尖刀 在腋后线第7肋间切开1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组织 术者左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织向两侧牵开 右手普通电 刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间肌 壁层胸膜 此时嘱麻醉师单 肺通气 术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连 确认无粘连后旋 转式放入 10 5mm Trocar 经 Trocar 置入胸腔镜探查胸腔全貌 有无 粘连及程度 肺裂发育情况 有无胸水 胸膜种植及肿瘤大小 胸膜 皱缩 外侵情况等 判断是否能行胸腔镜手术 否则果断开胸行开放 手术或小切口辅助 作主操作切口 作主操作切口 术者用 11 号尖刀 在腋前线第 4 肋间切开 4 0cm 切口 胸大肌后缘至背阔肌前缘 普通电刀 功率 30 止血并切开 皮下脂肪组织 术者左手持卵圆钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织 向两侧牵开 右手普通电刀切开胸壁肌 顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外 将胸壁肌向两旁牵开 于肋间中央切开肋间肌 壁层胸膜 可稍长于 皮肤切口 以利于标本的取出 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸 膜腔 并注意有无出血 可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔 内情况再次进行探查 再次确认是否行全腔镜下手术 作辅助操作口 作辅助操作口 术者 或第一助手 用 11 号尖刀 在腋后线第 7 肋间切开 1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组 织 术者 或第一助手 左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮 下组织向两侧牵开 右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间 肌 壁层胸膜 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔 并注意有无 出血 旋转式放入 11 5mm Trocar 便于置入 ENDO GIA 三 三 左左肺肺上上叶切除步骤 前入路 叶切除步骤 前入路 第第 1 1 步 游离肺下韧带 打开全部肺门周围胸膜 切断步 游离肺下韧带 打开全部肺门周围胸膜 切断左左主支气管主支气管 上下缘伴行的支气管动脉上下缘伴行的支气管动脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起左肺下叶 将肺组织 向头端牵开 术者左手握持吸引器 向上推挡 右手拿电凝钩 钝性结合电凝 切开下肺韧带 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结 术者电凝配合吸引器游离 完整摘除第 9 组淋巴结 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前向下牵开 术者用电凝钩 辅以吸引器 充分打开肺门后方纵隔胸膜 至肺门 上方 主动脉弓下缘 游离左主支气管上下方 电凝钩切断伴行的 支气管动脉 继续向上沿主动脉弓下打开肺门后胸膜 游离左肺动脉 主干后壁 放置一块纱布压迫止血 第第 2 2 步 步 游离游离舌叶动脉舌叶动脉和和切开斜裂后部切开斜裂后部 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将下叶肺组织牵向后方 电凝打开叶间裂中部 找到肺动脉干 电凝打开动脉鞘 自动脉鞘 内建立从下叶背段动脉上方至肺门后方的人工隧道 从主操作口伸入 装有蓝色钉仓的 ENDO GIA 60mm 3 5mm 切开分化不全的后方斜裂 沿肺动脉干继续向前打开动脉鞘 直至显露舌段动脉与基底段动脉 夹角 游离舌段动脉与支气管间淋巴结 便于血管后壁显露 向深方 游离可以显露左肺下叶支气管侧壁 第第 3 3 步 步 游离游离上肺静脉上肺静脉和和切开斜切开斜裂裂前部前部 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向后方 术者从膈神经后方打开肺门前方胸膜 直至肺门上方 打开静脉鞘 鞘内游离上肺静脉 充分游离上肺静脉上缘 同时打开动脉鞘 游离 肺静脉与肺动脉主干之间的间隙 从下肺静脉上缘开始 游离上下肺 静脉之间的间隙 从肺静脉之间的间隙 游离显露右肺下叶支气管侧 壁 经主操作口伸入直角钳 从肺门前方自上下叶支气管分叉处至舌 段动脉下缘建立人工隧道 从主操作口伸入装有蓝色钉仓的ENDO GIA 60mm 3 5mm 打开前方斜裂 第第 4 4 步 依次切断步 依次切断舌段动脉舌段动脉 上肺 上肺静脉静脉 第一助手从辅助操作口继续用卵圆钳将上肺组织牵向后方 术者清扫肺动脉与支气管间淋巴结 游离上叶舌段动脉 从主操作 口用长弯钳掏过舌段动脉 从主操作口伸入装有白色钉仓的ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断舌段动脉 游离上下叶支气管间淋巴结 充分显露支气管分叉 并游离上叶支 气管与肺动脉干之间的间隙 确认上肺静脉游离充分 从主操作口用 直角钳掏过上肺静脉后壁 带 0 号丝线牵引 用卵圆钳适当扩张静脉 后壁间隙 从辅助操作口伸入装有白色钉仓的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 切断上肺静脉 第第 5 5 步 上叶支气管步 上叶支气管 第一助手从辅助操作口用卵圆钳将左肺上叶牵向后方 电凝游离左肺上叶支气管与肺动脉主干之间的间隙 从主操作口用 直角钳掏过支气管后壁 带 0 号丝线帮助牵引 从辅助操作口用卵圆 钳确认支气管后方间隙 从辅助操作口伸入装有绿色钉仓的ENDO GIA 45mm 4 8mm 夹闭上叶支气管 嘱麻醉师暂时双肺通气 彭肺确认左 肺下叶可充分复张 切断上叶支气管 第第 6 6 步 步 前干 后段动脉前干 后段动脉 第一助手从辅助操作口用卵圆钳向上提起上叶支气管残端 游离剩余左肺上叶动脉各分支 前干 后段动脉 从操作口伸入 装有白色钉仓的 ENDO GIA 30mm 2 5mm 分别切断左肺上叶动脉各分 支 至此完全切除左肺上叶 第第 7 7 步 取出标本步 取出标本 术者用两把卵圆钳夹持 8 无菌手套袖口两边 从主操作口放入胸 腔内 将手套袖口张成口袋状 第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将 切除的肺叶装入无菌手套内 经主操作口取出 四 清扫 四 清扫左左侧纵隔各组淋巴结 侧纵隔各组淋巴结 1 1 清扫上纵隔淋巴结 清扫上纵隔淋巴结 第第 6 6 组组 第第 5 5 组组及及 4L4L 向下牵拉左下叶 调整内镜位置 将主肺动脉窗置于鸟瞰之下 辨认膈神经和迷走神经 切开主肺动脉窗表面的纵隔胸膜 注意保留这些神经 在过度肥胖的 患者要看到这些神经可能有困难 轻轻移去胸膜瓣 用平头分离钳小 心打开纵隔脂肪 辨认出左喉返神经的起始处 如果必要 切断动脉 韧带可能会有帮助 切除所有位于迷走神经和膈神经之间 第 6 组 的淋巴结 以及所有邻近迷走神经和位于其后方 第 5 组 的淋巴结 第一助手从辅助操作口用卵圆钳向下牵拉左下叶 术者用电凝在膈神经后方打开纵隔胸膜 前方游离保护膈神经 后 方游离保护迷走神经 清除主肺动脉窗表面淋巴结 第 6 5 组 自主动脉弓下缘与肺动脉主干间隙向左侧气管支气管分叉处游离 直至显露气管左侧壁 锐性结合钝性游离 4L 淋巴结 清扫后的主肺 动脉窗区域 可以看到上方为主动脉弓下缘 下方为左肺动脉主干 深面为气管左侧壁 2 2 清扫 清扫下纵隔下纵隔淋巴结 第淋巴结 第 7 7 组组 第 第 8 8 组 第组 第 1010 组组 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜 术者用电凝钩游离隆突下淋巴结食管侧 切断供应淋巴结的小血管 直至显露右主支气管侧壁 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起淋巴结 术者钝性结合锐性游离淋巴结 将淋巴结完全清除 提起左主支气 管下缘淋巴结 自下肺静脉开始经心包后方 到支气管下缘 游离淋 巴结 清扫左肺动脉主干后上方的第 5 组及第 10 组淋巴结 清扫第 8 组淋巴结 3 3 结扎胸导管 结扎胸导管 第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起降主动脉外膜 术者电凝游离降主动脉与食管之间的间隙 将食管及迷走神经压向 后方 从食管 降主动脉和椎体前缘游离胸导管 带 0 号丝线结扎胸 导管 五 检查有无出血 漏气 放置引流 五 检查有无出血 漏气 放置引流 1 1 检查出血 检查出血 上叶血管支气管残端 淋巴结清扫后的隆突下及上 纵膈区域 胸壁切口 有无出血 钛夹或电凝 功率 80 模式 spray 创面严密止血 2 2 检查漏气 检查漏气 胸腔内灌注无菌温生理盐水 嘱麻醉师吸痰后彭肺 查支气管残端 肺裂断面等有无漏气 必要时创面覆盖止血材料及喷 洒生物蛋白胶水 3 3 放置两根胸腔闭式引流管 放置两根胸腔闭式引流管 上管 腋前线第 6 或 7 肋间作 1 0cm 切口 切开皮肤皮下 皮肤作 一针水平褥式缝合 Kelly 钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外 于同 一肋间向后潜行 1 2cm 刺穿肋间肌进入胸腔 胸管的外露端剪成斜面 旋转式由内向外放置 28F 胸管 缝线缠绕捆绑固定 下管 胸腔镜探查切口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三 针 从外向内放入 32F 胸管 结扎肌肉层缝线 皮肤两端缝线结扎固 定胸管 中间一针作为预留线 六 关胸 六 关胸 胸腔镜探查切口 放置 32F 胸管 辅助操作口 皮下肌层间断缝合两针 皮肤间断缝合三针 主操作口 肋间未撑开无需缝合 止血后仅缝合胸壁肌层 皮 下 皮肤 皮内缝合 八 八 胸腔镜左肺下叶切除手术程序胸腔镜左肺下叶切除手术程序 一 一 麻醉和体位麻醉和体位 全身麻醉 双腔气管插管 右侧单肺通气 患者 90 右侧卧位 稍向前倾 术者站于患者前侧 二 切口选择 二 切口选择 胸腔镜探查切口 第 8 肋间 腋后线 1 5cm 主操作口 第 5 肋间 腋前线 4 0cm 辅助操作口 第 8 肋间 肩胛下角线 1 5cm 手术人员用记号笔 先将上述切口于患者体表进行标记 术野皮肤常规消毒铺手术巾单 不粘贴无菌薄膜 连接胸腔镜成 像系统 光源 电凝钩 特制 普通电刀及吸引器 特制或暂用心 外吸引器替代 作胸腔镜探查切口 作胸腔镜探查切口 术者用11号尖刀 在腋后线第8肋间切开1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组织 术者左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织向两侧牵开 右手普通电 刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间肌 壁层胸膜 此时嘱麻醉师单 肺通气 术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连 确认无粘连后旋 转式放入 10 5mm Trocar 经 Trocar 置入胸腔镜探查胸腔全貌 有无 粘连及程度 肺裂发育情况 有无胸水 胸膜种植及肿瘤大小 胸膜 皱缩 外侵情况等 判断是否能行胸腔镜手术 否则果断开胸行开放 手术或小切口辅助 作主操作切口 作主操作切口 术者用 11 号尖刀 在腋前线第 5 肋间切开 4 0cm 切口 胸大肌后缘至背阔肌前缘 普通电刀 功率 30 止血并切开 皮下脂肪组织 术者左手持卵圆钳放入切口内 将切口皮肤皮下组织 向两侧牵开 右手普通电刀切开胸壁肌 顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外 将胸壁肌向两旁牵开 于肋间中央切开肋间肌 壁层胸膜 可稍长于 皮肤切口 以利于标本的取出 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸 膜腔 并注意有无出血 可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔 内情况再次进行探查 再次确认是否行全腔镜下手术 作辅助操作口 作辅助操作口 术者 或第一助手 用 11 号尖刀 在腋后线第 8 肋间切开 1 5cm 切口 普通电刀 功率 30 止血并切开皮下脂肪组 织 术者 或第一助手 左手持 Allis 钳放入切口内 将切口皮肤皮 下组织向两侧牵开 右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌 肋间 肌 壁层胸膜 电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔 并注意有无 出血 旋转式放入 11 5mm Trocar 便于置入 ENDO GIA 三 三 左左肺下叶切除步骤肺下叶切除步骤 第第 1 1 步 切断肺下韧带 打开肺门周围胸膜 游离下肺静脉步 切断肺下韧带 打开肺门周围胸膜 游离下肺静脉 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起左肺下叶 将肺组织 向头端牵开 术者左手握持吸引器 向上推挡 右手拿电凝钩 钝性结合电凝 切开下肺韧带 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结 术者电凝配合吸引器游离 完整摘除第 9 组淋巴结 第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前牵开 术者用电凝钩 辅以吸引器 充分打开肺门后方纵隔胸膜 游离下 肺静脉上缘 肺