疑难根管问题.doc

疑难根管问题 疑认识不清就疑思路清晰就不疑 难束手无策就难从容应对就不难 一、什么样的牙齿会出现或造成疑难根管问题 操作前评估： 直视观察，x片分析初次治疗还是再次治疗、评估难度和操作程序及器械的选择。 分析问题点存在冠部修复体，根管桩，根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。 二、出现疑难根管问题的原因先天疑难，后天疑难 先天疑难，牙齿发育畸形、根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，如何正确找到根管囚MB2的认识下67远中舌根管的重视，U型根管的认识，如何认识12型13型1N型根。后天疑难，人为造成疑难根管的发生，要评价牙齿是初次治疗还是再次治疗、存在冠部修复体，根管桩、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。 评估难度和操作程序及器械的选择。 三、问题的应对 迷路丧失工作长度的原因和应对。 偏离原始根管轴心的原因和应对。 不恰当的根管预备的原因和应对。 认识了就不疑难了，避免错误就不疑难了，想到了就不疑难了，有办法了就不疑难了。 正确应对PK错误应对。 有效清除与控制根管系统的感染物质是牙髓与根尖周病得以治愈的关键，不同的时期，不同的地区，人们曾尝试过多种不同的治疗方法，但所遵循的原则都基于上述认识，即清除感染物质或使感染物质无害化。 一、微生物是牙髓与根尖周病的病原 牙髓的原发性感染物质主要来自龋损中的微生物感染，牙周组织的感染也可以通过根尖孔或其他牙髓牙周交通支感染牙髓，但所占比例很小。口腔中的微生物还可以通过其他途径如外伤导致的牙硬组织破损、裂纹感染牙髓，或通过各种原因暴露的牙本质小管感染牙髓。另外，微生物也可能通过血运感染牙髓。 二、清除感染源 由于根管系统的复杂性和同时要考虑对机体的保护清理根管系统感染的工作是一项十分细致和复杂的工作，在根管治疗过程中占有举足轻重的位置。清除感染亦即清创，在根管治疗的步骤中又称为根管预备。根管预备实际上是包括根管清洗和根管成形两部分。两个部分的核心是最大程度的有效去除感染物质，为有效的封闭根管系统做准备，同时要最大程度的限制感染物质的扩散、保护正常的组织。 三、无害化的理念 牙髓治疗中考虑对感染物质的无害化处理时，不能忽略的是对无害化处理的效果和可能持续的时间进行评价，尤其不能忽略对残留物质和药物可能的远期危害进行评价。在理论上，利用药物在体内达到长期控制感染物质的目的是不可取的。一种药物很难同时具备有效的抗感染作用和机体生物相容性，完全不对机体产生负面影响。由此看来，有效的最大限度的清除感染物质加上有效的封闭根管系统的死腔，是目前 理想的治疗牙髓及根尖周病的方法。 达到完好的根管充填，需要使材料进入所有的根管空隙。良好的根管预备是完善根管充填的前提。同时，根充材料的流动性，稳定性，生物相容性必须符合相关的要求。目前最常用的根充材料仍然是牙胶。如果采用加温加压的方法，会使材料更容易进入根管空隙，更好的与根管组织贴合，达到更好的封闭效果。 四、牙髓治疗过程中的感染控制 鉴于牙髓根尖周病的病原学特征，在牙髓治疗中，应该尽可能做到(1)不使根管系统现有的微生物感染扩散，包括不将感染物质推出根尖狭窄部；(2)不增加新的感染，包括不增加根管内细菌感染的类型；(3)清理和消除已有的感染物质;(4)封闭清理过的根管系统，防止再感染或感染复发;(5)及时有效的修复已经进行了牙髓治疗的患牙，防止冠部微生物的渗漏。对上述五条的全面理解是决定治疗成功的重要方面。目前存在于我国牙髓病临床实践中的许多问题均来自于对这些问题理解或重视的不够。口腔医生必看-根管术前术中术后以下方式对扩通这类根管有帮助： 一，术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片（推荐数字化牙片）。 根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。当然，数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间（即使现在自动洗片系统也要5min以上）。由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。有报道说手术显微镜可以解决这个问题，本人可能马上有机会用了。呵呵 二，根管口预备要充分。 （寻找根管口我喜欢用15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用08#，10#锉，还有根管探针，在15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。） 开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，避免器械进入根管时的冠部障碍，这点非常重要，美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的，这点国内越来越多的专业人士得到认可。不久前看中华口腔医学杂志，北医的张成飞也是这样讲的（见2004年14期）。 可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的（另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都是也很有帮助的）。 三，好的完备的扩大器械。 一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的合理，适合自己手感，号码要齐全，对于细小弯曲或者堵塞根管,小号器械特别重要,要备有15#以下器械。最好从6#，8，10140都有。（我现在用的是登士伯的K-FILE，以前用的是MANI的，都不错。）还要注意器械会折旧，金属疲劳，要检查器械有无折断,解螺纹等,损了旧了,不好用了就扔了,不要到器械断根管里了才后悔。 题外话，记得在我们某省人民医院实习的时候，我老师因为成本核算的问题，用东西特别省，总共就几根扩大针，而且都是断了舍不得丢掉的，那个时候做根管真是郁闷死了，感觉什么根管都备不通，从省口实习期间怎么没发现根管这么麻烦啊？相信很多基层医生都有这样的烦恼。 堵塞细小的根管，可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用10#或者8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通，如果你之前只用15#以上的话。有段时间，我手头没有15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人，我现在会特意找几根新的10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上#10锉再预弯尖端23毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。 在使用根管锉的时候，了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋转，限制旋转多少度，根管锉上蘸根管润滑剂另外，注意使用中的一些问题，如：根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行;等等. 四，扩大锉的预弯。 小号扩大锉尖端34mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，我一般是预弯10或8锉或扩大器通过堵塞处，K锉尖端3-4mm弯成3045度角的样子，直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致，或者较大号（15，或者更大号）的器械已经在侧壁预备出一个小台阶，有时会发现有卡住的感觉，这样一般是很有希望的。预弯小号器械能通过堵塞部，可以以2-3mm小距离提拉把弯曲（可能是肩台）处扩顺畅，然后就采用逐步深入根管锉预备法，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂有明显帮助。 镍钛锉弹性很好,就不用预弯了。 五，关于镍钛器械。 镍钛锉对细小(非堵塞)根管的预备也是比较有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型（ProTaper成型好，配合06锥度的非标准牙胶尖存填，效率高）。通常使用的机用的有ProFile，ProTaper,Hero642镍钛机动根管锉等。ProTaper应该可以算是ProFile的升级产品。另外手用ProTaper（也是登士柏的:)，希望民族工业能尽快赶上）也很好用，值得推广。Profile尖端圆钝，无切削力，能引导器械进入根管，能有效防止侧穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，应该算是在两方面都有帮助。另外Hero642是设计最简单的一种镍钛机动根管锉,一般根管仅需要3根车针。 六，关于超声根管预备 超声锉根管预备对堵塞根管也被报道很有用，我也用过，现在用的次数还不多，现在的理解，用处可能有些，不过好像不是太明显，理想中比较省力，不过也是很费时的，不过话说回来，堵塞的根管之所以难备，也不要图有什么方法会有立杆见影的效果。 我们知道在下颌第2磨牙C形根管的较常见，还有其他一些复杂的根管，用我们通常的扩大锉很难做到很好的预备，在国内外的很多研究中，超声根管预备被认为是这类根管预备的较理想方法，同时根充也用垂直加压热注射来替代使用普遍的测压技术，这样确实可以取得比较好的效果。 七，EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐饱和溶液）对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助。 我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗，有时一个病人弄得太长时间了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖小棉球EDTA封药23天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是医院自配的，我看到有些著名的牙科材料品牌有该产品。我的使用方法和时间上可能与教科书有出入，但我我体会我这种方法也是确实有效的。 另外，EDTA用作根充前对预备后根管的处理，可以起到清除根管壁上的玷污层的作用。 八，大量的根管冲洗。 冲洗意义太大了，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗，本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的，一扩一冲，双氧水味道不是很好，建议大家使用橡皮障。我发现，用橡皮障隔湿并不象我们课本上说的会比用棉卷耽误时间，相反大量的冲洗液让病人吐来吐去，或者棉卷换来换去，那样才浪费时间呢，熟练的医生1分钟足以上好橡皮障，我是新手也在5分钟以内（又离开主题了）。 同时，根管润滑剂（A1390使用的根管润滑剂为医院自配，含有EDTA，不少国外牙科厂商有此商品）在每次扩大锉进去前尖端带一点，可润滑根管，预备的时候它应该有功劳。 据说次氯酸钠冲洗也可以软化根管壁，我还没使用过，过段时间用用再发言。国内大多数地方可能还是使用双氧水比较普通，我现在EDTA冲洗用的也多。以前实习时，我们是双氧水加生理盐水冲洗，效果也不错的，我觉得这两种用得应该是最普遍的。不过我们现在生理盐水也不用了。 次氯酸钠是现在公认最有效的冲洗液，不过因为其对黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔湿的情况下使用。橡皮障隔湿以及大量的冲洗对减少诊间疼痛和提高疗效是用帮助的，而且现在流行和倡导一次性根管治疗，橡皮障是很重要的，相信会得到更多的推广。另外，橡皮障可以减少诊室空气污染从而保护术者，等等 另外要特别记住，不要在干燥情况下预备根管，要多冲洗，而且冲洗方法要得当！ A1390原创，工作体会，仅在KQ88交流用，勿转载灌水 九，各种方法结合应用。 我讲的上面这些其实在临床中不应该是这样分开来的，根管锉怎么用，冲洗等等都是应该有机结合的。这样对你的工作有帮助，甚至我们还可以创造发现更多的好办法用来推广。 十，你一定要有耐心，细心。 耐心很重要，有的时候确实是要慢慢来，你有时间吗，病人有时间吗？如果想做个好医生，就应该对病人负责，跟病人讲清楚，获得他的配合。呵呵，在这种根管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。 当然时间宝贵，你应该和病人权衡一下，同时必须获得患者的理解，所以遇到这种难弄的根管我们跟病人交流很重要。 细心仔细，做个口腔医生是应该具备的，哪怕是你时口外医生（通常认为是豪爽大气的那种）。我动作超慢，做事比较认真，在口腔医院实习的时候，同学接诊看过的一个病人因为暂封膏掉了，复诊的时候怎么都不让那个同学看，还在科里吵闹，说我们同学做事不认真，甚至也不让带教老师看了，后来因为治疗做了一半，非得做完，最后居然荣欣得指着要我给他继续做根管，他说我做事特别认真仔细，我慢吞吞得做到脱班，他还总要拉我去吃饭呢。这是我实习中最幸福的往事。当然麻烦的病人我也不喜欢接。 十一，三人行必有我师。 有的时候也不要总去无限制的耗时间，你觉得自己没有什么希望了备通了，可以请其他医生或者上级医生帮忙，不要觉得丢人，当然你要是象我一样还很年轻，生于80年代，你还可能放的下面子。这是学习的机会啊！事实这条我也几乎不用，自己做根管才有体会，基本上我是自己来。但是我经常在其他时间请教同行或老师，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。 还是不行，怎么办？ 如果尽了努力，实在不行，只有放弃了，但不是放弃这个牙齿。可能根管钙化的太厉害了，备到这个深度也问题不大了；或者有的时候有瘘管的，如果是双尖牙，如果把另外一