胃切除术后胃瘫综合征12例临床分析.doc

胃切除术后胃瘫综合征12例临床分析 2004年7月28日12:3 关键词 胃切除术 胃瘫综合征 治疗 健康网讯: 李 勇 李凤苍 山东省莒南县人民医院 276600 【摘要】目的：探讨胃大部切除术后胃瘫综合征（PGS）的发生原因、诊断及治疗。方法：对1995年2月至2002年6月257例胃大部切除术后出现PGS的12例患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：本组PGS发生率4.86%，一般发生于术后6-10d，12例均经非手术治愈，15d恢复1例，16d恢复3例、18 d恢复4例、21d恢复3例、27d恢复1例。结论：PGS的发生是由多种因素诱发，上消化道造影及胃镜检查是诊断PGS的可靠方法，采用非手术疗法包括心理治疗、营养支持、适当应用胃动力药物及激素等，避免手术治疗。 术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome, PGS）是一种非机械性梗阻，以残胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，自1995年2月-2002年6月我院共治疗12例，现报告如下。1临床资料 1.1 一般资料 自1995年2月-2002年6月我院行远端胃切除重建术257例，发生PGS 12例，发生率为4.86%，其中男9例，女3例，男女比例为3：1，年龄35-59岁，平均年龄（47.012.0）岁，职业：教师3例，农民7例，工人2例。 1.2 原发病及手术方式胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡并幽门梗阻4例，十二指肠球部溃疡穿孔3例，胃癌2例，十二指肠球部溃疡1例。其中行胃大部切除Billroth 式吻合9例，Billroth 式吻合1例，胃癌根治（D2）Billroth 式吻合2例。 1.3 临床表现与检查情况 所有患者在胃大部切除术后数日内开始进食，或由流质改为半流质后出现突发性的上腹部胀满、膨隆伴有恶心呕吐等症状，但上腹痛不明显；呕吐物为所进食物，有时混有胆汁，吐后症状消失。其中胃镜检查8例，示吻合口明显充血、水肿2例，吻合口轻度水肿1例，胃壁水肿5例，胃镜可以顺利通过吻合口。稀钡餐或稀碘液造影检查4例，胃无蠕动和造影剂长时间潴留于胃内不能通过吻合口3例，胃蠕动微弱、造影剂通过吻合口极缓慢1例。 1.4 症状出现时间 术后第6天1例，第7天2例，第8天3例，第9天2例，第10天2例，第12天1例，第15天1例，其中第7-10天9例。 1.5 发病诱因 精神紧张刺激2例，食用甲鱼2例，其它鱼虾2例，无明显诱因5例。 1.6 治疗方法 消除患者心理紧张因素；禁食禁水，持续胃肠减压，用3%温盐水洗胃；肠内营养；维持水、电解质、酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡；静脉滴人地塞米松10mg，每日1次，持续5-8d；胃复安20mg肌注，6h 1次，吗丁啉10-20mg口服，6h 1次。 1.7 治疗结果 15d恢复1例，16d恢复3例、18d恢复4例、21d恢复3例、27d恢复1例。病情恢复时病人常有上腹阻塞感突然消失的感觉，经钡剂透视证实残胃蠕动正常，吻合口通畅。2. 讨论 2.1 PGS的病因与发病机制 术后胃瘫综合征（PGS）又称胃术后胃瘫、胃无力症、胃滞留、胃潴留、胃麻痹等，主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等，目前认为与下列因素有关：(1)术中切断迷走神经后，近端胃的容受性舒张功能丧失；胃研磨食物的蠕动性收缩减弱或丧失；损害了小肠异位起搏电位的抑制，引起胃窦压力波和十二指肠慢波分离，使固体食物滞留相延长。病人往往从流质改为半流质或固体食物时发病；(2)胃切除术后，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失也与PGS的发生有关。激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过抑制交感神经末梢释放的儿茶酚胺，直接与胃平滑肌细胞膜上的和受体结合，抑制胃平滑肌细胞收缩1。(3)精神因素：由于病人对手术顾虑重重，精神处于高度紧张及恐惧状态，特别是神经衰弱者致使植物神经调节紊乱，胃肠道反射性抑制延长而出现排空障碍，本组精神高度紧张者2例。(4)术中脏器暴露，缝合线反应，手术时间过长，吻合技术欠佳等，均可引起胃肠壁及浆膜，腹膜炎症、水肿、粘连等，有碍术后残胃功能的恢复。马凯等2认为腹腔感染影响胃平滑肌电位的恢复，胃呈舒张状态，致使胃动力下降，胃排空障碍。本组有2例术后发热，提示可能存在腹腔感染。(5)胃内环境改变：由于输入袢内胆汁、胰液大量流入残胃，致胃内环境改变，干扰残胃功能，并加重吻合口炎症、水肿。Billroth 式胆汁、胰液较易通过吻合口进入残胃内，这可能是Billroth 式比Billroth 式容易发病的原因之一；(6)与饮食有明显关系，如过早食用鱼、虾、蛋类及不宜消化的食物如花生米等，可能是突然变换饮食，加重胃负担或加重吻合口水肿所致，也可与变态反应有关3。该并发症用激素治疗有效也支持该学说。因饮食不当是明显发病原因，故又称之为食源性胃排空障碍。(7)机体全身影响：如低蛋白血症、术前长期幽门梗阻与营养不良等。粘连体质是患者发生胃大部分切除术后功能性排空障碍的高危因素1。 2.2 诊断 一般诊断急性胃瘫应符合以下条件4：经一项或多项检查提示无胃出口机械行梗阻；胃引流量800ml/d，并且持续10天；无明显水电解质酸碱失调；无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；未应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品等，本组病例除符合上述条件外尚有以下特点：多发生于精神紧张，恐惧的手术患者。 以饮食不当为诱因。多发生于术后6-12天。临床表现为上腹部饱胀及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征，可供临床诊断时参考。PGS的诊断并不困难，误诊往往是对此症缺乏认识。值得注意的是在诊断前一定要排除手术失误引起的机械性梗阻，如空肠壁内翻过多引起的输出袢梗阻或其他原因，如内疝、扭转等。上消化道造影检查造影剂不能通过吻合口，纤维内窥镜检查可明确诊断。 2.3 治疗 本病是一种功能性改变，经非手术治疗均能治愈，一旦明确诊断后应首先消除患者的心理紧张因素，向患者讲明该并发症是能够治愈的，增强信心，积极配合治疗；禁饮食，及时置胃管减压，并用温盐水洗胃，有利于胃动力恢复；积极控制感染，纠正低蛋白血症及水电解紊乱。在纠正水电解质紊乱的过程中，应定时复查生化指标，以便调整治疗；补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。糖皮质激素等应根据病人的具体情况适当选用，如胃壁水肿、因食用特殊食物诱发的患者。应用胃动力药物，如胃复安、西沙比利、吗丁啉、小剂量红霉素等，但效果常不理想，据文献报道，吗丁啉的有效率为22%，胃复安为18%，西沙比利为40%5，本组均选用了不同的胃动力药物，需注意的是在用胃动力药物2-3d后症状无改善者则停用，避免胃疲劳，可于1周后重复使用。胃电起搏对PGS有一定作用6，但临床应用极少报道，据此原理，使用胃镜适度刺激，也有一定的治疗作用，本组资料表明在术后2周左右行胃镜检查，只要不过多注气，操作轻柔，还是安全的。本症恢复慢、输液时间长，行合理的营养支持非常重要，作者设计了一种双腔鼻胃十二指肠管和双腔鼻胃空肠管（专利号：022147594），引流管放在残胃腔内，营养管通过吻合放入十二指肠或空肠内，可科学合理地实施肠内营养，引流出的胃液可经营养管回输，可减少输液量，防止水电解质紊乱，减轻患者的经济负担。营养液灌注时患者应取坐位或半卧位，速度宜慢，以防止营养液反流胃内。术后正确指导患者的饮食。需强调说明的是对诊断明确的病人，治疗时要有耐心，因该病持续时间较长，据报道7，胃癌根治术后胃瘫病人平均持续23.6天，也有63天恢复者8，甚至有术后70余天才恢复者9。本组为18.75天，因此，在术后2-3周内不应贸然手术。本组12例患者均经保守治疗恢复。作者简介：李勇，男，主治医师参考文献1陈孝平主编普通外科医师进修必读第1版. 人民军医出版社2000:2302马凯，戴显伟保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的防治中华肝胆外科杂志1999,5(2):1273黄志强，黎鳌，张肇祥主编外科手术学第2版北京：人民卫生出版社1998:751-752.4秦新裕胃十二指肠溃疡外科治疗不4秦新裕胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃动力的关系中国实用外科杂志1998,18:59-60.5秦新裕，雷勇胃手术后功能性胃排中国胃肠外科杂志2000,3:7-9.6Tack J, Coulie B, von Cutsem E, et al. Effect of high frequency gastric stimulation on gastric slow waves, gastric emptying and symptoms in patie