以等级医院复审为契机 实现医院可持续发展.doc

以等级医院复审为契机 实现医院可持续发展根据省卫计委对全省第三周期医院评审工作的部署要求，我院于2015年3月启动等级医院复审工作，始终坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，严格对照江西省二级综合医院评审标准实施细则各项条款标准，加强医院管理内涵，持续改进工作质量，增强医疗服务能力，推进学科发展建设，实现医院全面、协调、可持续发展。现将我院等级评审创建工作情况汇报如下：一、医院基本情况医院历史：始建于 年， 2009年被省卫生厅批准为三级甲等综合医院。医院规模：医院占地面积 万平方米，建筑面积 万平方米，编制病床 张，开放床位 张。医院业务：评审前一年（2016.10-2017.9）门急诊 人次，出院 人次；其中收治前五位疾病分别是：回顾近五年医院各项业务指标如下：部分指标2012年2013年2014年2015年2016年门诊人次出院人数住院患者死亡人数住院患者死亡率%住院手术台数出院患者平均住院日床位使用率%平均开放床位医疗总收入（万元）医院构架：职能科室 个、 病区 个、 临床科室 个、 医技科室 个。人才建设：现有在职职工 人，其中高级医技护人员 名（取得资格），硕士169名。学科建设： 省市共建医学学科：呼吸科 市医学重点学科：骨科、心血管内科对外交流合作： 与合作医院、高等医学院校的合作。南昌大学医学院抚州分院、九江学院、江西医学高等专科学校、南昌卫校等医学院校的教学医院。 与江西省人民医院医院、南昌大学第二附属医院等单位进行了合作协议。二、迎评准备情况（一）成立领导小组，制定评审方案。召开专题会议研究部署医院等级评审工作，成立了以吴小鸣院长为组长，其他院领导为副组长，各职能科室负责人和临床、医技科室主任、护士长为成员的医院等级评审领导小组，抽调专人成立等级评审办公室，具体负责创评准备的各项具体工作，副院长许建华兼任办公室主任。全面主抓医院等级评审工作。研究制订贵溪市人民医院医院等级评审迎评工作实施方案。（二）广泛动员部署，营造浓厚氛围。召开了三次全院动员大会，强调二甲复审迎评工作目的、意义、步骤和要求，与全院各科室负责人签订评审工作责任状。同时，医院利用院周会、职能科室联系会、科室晨会和医院评审联络员例会、院报等形式，广泛宣传、层层发动，营造人人了解评审、人人重视评审、人人参与评审的迎评氛围。（三）分解评审任务、落实条款责任。仔细研读评审标准，制定了我院的二级综合医院评审标准实施细则（2012版）责任分解表，明确牵头科室、责任科室、责任人及责任领导。做到条条标准有落实，人人头上有指标。（四）开展多样培训、熟读评审标准。医院内部采取集中、分片、点对点培训以及专题、专项等多种培训方式上百次，邀请省内医院评审专家来院讲课培训多次，选派院领导、院中层干部、评审联络员等近100人次到南昌三院、上饶县人民医院等有关医院培训参观，购买评审相关辅助书籍给全院各科室自学进一步理解标准内涵，编印医院评审应知应会手册，全院人手一册。要求全院各科室每周集中学习等级评审相关知识，使全院干部职工理解评审标准，明确目标任务，从而按标准规范日常工作。（五）建章整制，建立长效机制。全院各科室全面梳理本级人员岗位职责、相关工作制度、流程、应急预案等，由院办、医务科、人事科负责收集审核整理成册。根据评审标准，编写了医院制度流程汇编、等级评审相关法律法规汇编、临床诊疗规范汇编、应急预案汇编、岗位职责汇编等手册，以方便全院各科室做到同质化。（六）召开工作例会、共商解决办法。召开等级评审工作协调会、部署会等上百次，实行各科室、各督导组每周在职能科室联系会上通报存在的问题，专题会议集中研究问题，科室限时办结问题，不断畅通问题解决“便捷”渠道，保障评审标准达标。（七）开展自查自评、达到持续改进。各科室根据评审标准实施细则，按照自查评审方法，逐条梳理条款内容，查找在创建工作中存在的问题，结合日常工作制订整改措施，及时加以解决，不断加以完善，使医院各项工作得到持续改进和提高。 （八）启动医院内审工作、邀请专家模拟评审。由院领导带队，各督导组根据督导条款分工，自行设计督导路线和计划，完成两轮核心条款内审督导，两轮其它条款的内审督导，做到每周有计划、有安排、有整改、有反馈。纪律督查组则督查各项评审工作任务是否正常开展，是否按要求落实到实处，严格按照医院等级评审工作奖惩管理条例进行考核、问责、奖惩。同时还特邀请了省、市评专家库管理、院感、医疗、护理、药事等专家来院模拟评审，帮助医院查找医院管理系统中存在的问题和不足，为医院可持续整改提出可行性意见和建议。三、持续改进工作见实效（一）坚持公立医院公益性 确实维护群众健康权1、营造温馨舒适的应医环境医院就医环境的持续改善，是以病人为中心，不断提升服务质量的具体表现。近三年，医院在发展过程中，院内路面等进行装修改造，病房宽敞明亮，空间设计合理，地面均做了防滑处理，病房卫生间均安装了应急呼叫系统，有效保护患者隐私。配置电视、微波炉、热水等家庭配套设施，为需要长期住院治疗的患者提供生活上的便利。2、落实对口支援任务，优质资源下沉基层对口支援是国家卫计委、省市卫生行政管理部门推进城市优质医疗资源下沉工作的重大部署，医院研究制定对口支援工作方案，与河潭卫生院、鸿塘卫生院等卫生院签订对口支援协议，按要求派驻人员实现帮扶。3、建立应急管理组织 预防突发事件加强应急领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任。注重各类突发事件的应急保障，面对自然环境和社会环境的瞬息万变，为了有效预防、及时控制和妥善处理医院各类突发事件，提高快速反应和应急处理能力，医院对既往制定的各类应急预案作了进一步的规范和调整，根据灾害脆弱性分析报告，对可能发生的突发事件进行风险评估和分析后，编制了各类应急预案，设立了常备应急救援队伍和应急物资仓库，并定期组织演练，定期并及时修订总体预案和专项预案，持续提升应急管理水平。4、重视科教研工作，夯实医疗质量基础（1）学科建设有突破：医院坚持有所为、有所不为的方针，加强了重点学科的建设，以差异化取得竞争优势。骨科、呼吸科、心血管科为市级临床重点专科，内呼吸科为江西省医学省市共建学科。（2）继教有成效：加大在职人员的继续教育培训，将继续医学教育合格作为卫生技术人员岗位聘用、技术职务晋升和定期考核的必备条件之一。2014年至2016年，我院共完成各类继教项目 项，其中市级项目60项、院级继教120项，邀请上级专家人来院讲课。近三年医院还选派、选送 人次参加国内短期学习，接收外来进修人员 人 。（3）科研课题有成果：近五年，我院科研课题共立项项，市科技进步奖共 项。在各级各类杂志、期刊发表学术论文及管理文章 篇，其中SCI文章 篇、核心期刊 篇。（二）改善服务措施 提升公众满意度1、优化服务流程。近三年，医院优化医院服务流程。如完善门诊预约挂号，实现门诊一站式完成挂号、缴费、抽血；开通院内药品物流，实现药品从药房到临床科室的无缝对接；对部分医保类别住院患者开通信息系统透支，减轻患者住院经济负担；开展银医一卡通，逐步实现患者可自助挂号、发卡、交费、预约、查询、打印、满意度测评及检验结果发送等功能。2、规划就医导向标识。医院全院标识标牌进行了重新规划，涵盖颜色、样式、型材、字体、医院文化元素的在内的整体设计和制作，在全院打造醒目、清晰的就医导向标识。现在全院范围内标识、标牌焕然一新，实现了整齐、划一、美观、大方、人性化与人文化相结合的预期目标。 3、完善投诉处理机制。医院成立专门投诉中心，统一受理患者及员工投诉，畅通投诉渠道，规范投诉处理程序，建立投诉处理协调处置机制，限时答复每一例投诉。在全院树立“投诉是金”的管理理念，提高全院职工对投诉纠纷的防范意识和安全意识。投诉中心每月或必要时向医院党政联席会汇报投诉问题，以解决医院系统问题；对于共性问题采取定期到院周会上进行分析或科室内分析，不断持续改进，以达到控制重复发生的管理目标。做到“四个不放过”，即：医疗过失的原因不查清不放过，责任科室（人）未吸取教训不放过，医疗安全隐患未消除不放过，未订出整改防范措施不放过，以便为患者提供更优质的医疗服务。近年来，我院投诉总量呈现明显下降趋势。（三）强化安全目标管理，保障患者就医安全1、修订危急值，落实报告制度结合工作实际，今年又重新修订了危急值标准及临床医技科室危急值登记本，结合院长查房、业务查房对危急值执行情况督导，对临床实际运行中存在的问题召开医技联系会进行讨论，确保危急值报告的规范运行，保障医疗安全。2、严抓核心制度，依法依规执业组织医务人员学习卫生法律法规，制定了质量与安全管理实施方案，对各项管理制度落实情况进行督导，对存在的问题限期整改，对存在缺陷的医务人员进行诫勉谈话。3、规范手卫生，落实院感要求医院感染病例监测、多重耐药菌、职业暴露及医疗废物规范化管理，对感染较高风险科室与感染控制情况进行风险评估，并指导科室制定针对性措施并落实；利用各种继续教育、院报院感通讯等进行手卫生知识宣传培训，规范设立洗手池、张贴洗手步骤图、配套放置干手纸、对全院医务人员、保洁人员进行手卫生知识培训，持续提高手卫生依从性和正确性。4、规范抗菌药物管理，保障用药安全对抗菌药物采购、调剂、使用、评价进行长期持续的全面科学管理，开展全院专项培训与点对点培训。重新修订了围手术期预防用药管理规定，不定期针对在院手术患者围手术期预防用药时机、品种选择、疗程进行周督导，围手术预防用药比例控制在合理范围。每月开展处方点评，点评结果汇总医院质量通讯上网公示和在医院院周会上通报。对门、急诊医务人员抗菌药物使用率、静脉使用情况进行监测、排名和公示。加强药物使用异动监测, 严格落实抗菌药物分级分线管理，目前各项指标较2015、2016年持续改进，尤其是门诊抗菌药物使用率、治疗性抗菌药物送检率，各项指标已全面达到国家专项整治要求。加强门急诊静脉抗菌药物使用管理和药物使用异动监测，对超常处方预警，限量，当事医生进行约谈。5、狠抓基药管理，满足用药需求基本药物管理一直是药品使用的难点，今年3月份以来，医院狠抓基药管理，加大基药的绩效考核权重，出台在围手术期预防抗菌药物及预防使用质子泵抑制剂等方面必须使用基药的管理规定，使得基药比例由今年1月份的16.34%，上升到目前（2015年9月份）的23.56%。6、制订不良事件报告制度，防范安全隐患建立了不良事件报告制度，发现或发生不良事件可以通过医院内外网上报，2014年共上报不良事件262例，每百张床位达37例。同时，建立了多部门联合管理不良事件机制，专职与专项管理同步进行，查找医疗安全隐患，针对系统性问题采用PDCA进行质量改进，查找问题根源，及时进行改进，提升医疗安全。（四）完善质控体系 确保质量持续改进1、健全组织架构，为医疗质量持续改进提供保障医院健全了全面质量管理组织架构，出台了医院全面质量管理实施方案文件，在全院范围内构建一个“以病人为中心、五大体系（管理体系、标准体系、监管体系、整改体系、考核体系）、三个层次（三级质控组织）”的立体网状式全面质量与安全管理体系。质控体系明确了各层级任务职责，推行工作量化管理，突出全程质量监控，不断持续改进，使医院质量与安全管理法制化、标准化、规范化，有力的促进了各科室的质量管理工作。2、培训管理干部，掌握质量改进方法与工具创评初期，医院对PDCA概念很陌生，更谈不上质量管理方法和工具的认识与运用。对此，医院派出人员参加省内外学习班，到上级“三甲”医院学习，通过学习与培训认识PDCA循环与质量改进工具的应用，并在全院范围内进行培训。要求各科室掌握质量改进方法与工具，且在实际工作中能运用。3、实行临床路径和单病种管理，规范医疗行为建立完善的组织管理体系，努力扩大临床路径实施专业，不断增加实施病种。目前共有急性心肌梗死、心力衰竭、住院（成人）社区获得性肺炎、儿童住院社区获得性肺炎、脑梗死、髋/膝关节置换术、围手术期预防感染、剖宫产术8个病种开展了单病种质量管理，对单病种过程指标和终末指标进行收集与分析，针对发现的问题，不断提出改进措施。2016年已有 例病例进入单病种质量管理控制体系。至今共有 个专业 个病种纳入临床路径管理，截止至2017年上半年，我院进入临床路径管理人数为 例，完成 例，经统计全院入组率为 %，完成率为 %。5、建立高风险技术授权管理，确保医疗安全对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”和考评动态管理，确保医疗安全。同时加强特殊检查部门授权管理及审批，提高了特殊检查部门诊疗的质量。完善了医疗技术管理，落实一、二、三类医疗技术管理，重点是二、三类技术和高风险技术。建立并完善了医疗技术分类目录，对医疗技术临床应用进行追踪管理并定期评估，有完整的医疗技术管理档案资料。 6、强化“三基”训练，提供可靠医疗服务按照全员参与、共同提高的原则，根据不同层次及专业制定和完善了各专业各岗位的“三基”培训与考核制度。“三基”培训覆盖率100%，“三基”考核合格率100%，切实增强了各类医务人员的基础知识和基本技能，提高履行岗位职责的能力，为患者的健康安全提供可靠的医疗服务。7、攻坚问题本源，缩短平均住院日目前患者就医需求与有限的医疗资源的矛盾日益凸显，缩短平均住院日自然成为解决问题的主要途径之一。医院实施了多种缩短平均住院日的措施，进一步降低了平均住院日。近年来，平均住院日逐年下降，2014年 天，2015年 天，2016年 天，。（五）护理质量安全标准化，持续改进护理品质1、建立护理质量安全标准，完善护理质量控制体系重新梳理、修订、增补了护理工作制度、基础护理及专科护理操作流程，采取蹲点示范指导，从完善制度、优化流程、应急预案演练、相关知识知晓培训、环境整理、药品、设备、物品规范管理、护理品管圈改进、提升护理安全、展示人文关怀等方面入手，鼓励每一位护士参与，达到 “上下联动、共创标杆”的目的。建立护理安全督导本，以日查、周查、月查、夜查相结合的方式，全方位发现与改进护理安全与质量管理的盲区。定期召开护理质量管理委员会，以数据化、图表化通报及分析护理质量考核结果。2、查找护理质量安全薄弱点，构建安全防护网逐条梳理了各项护理质量安全管理规定，找出护理质量安全管理薄弱点，以情景模拟的方式抓好各项护理应急演练、充分运用护理质量安全数据，通过根因分析抓好患者跌倒坠床等风险防范措施和高危病人管理工作，统一标准规范全院应急抢救车的管理，制定了抢救车平面示意图，统一使用腕带封存。制定了护理高风险技术操作项目目录、技术准入程序。针对护理质量及医护协作薄弱环节，开展了重点部门、重点环节、薄弱环节专项督导。3、开展品管圈活动，持续改进护理工作质量医院各护理单元在巩固13个品牌小组的基础上，积极开展“品管圈”活动，不断深化护理品牌内涵。多次召开圈内活动，充分调动全科护士共同参与，运用七大手法，解决护理质量方面所存在的问题，查找护理工作中存在的不足，及时发现问题，进行讨论、分析，制定相关护理措施，消除护理隐患，为护理工作顺利开展提供有效的保障。今年还开展了全院护理品质改进比赛，分享了品管圈活动中调查收集数据、制定改进对策、措施，实施计划、后期成果总结等各个阶段过程和成绩，激发了全院护士参与护理质量持续改进管理的热情。4、落实责任制整体护理，建立护理服务新常态围绕为患者提供全程、全面、专业的护理服务的要求，院护理部要求责任护士全面掌握住院患者的各项信息，为患者制订个性化的护理方案，对患者实施个性化的健康教育，充分体现专科特色。消化内科开展的志愿者进病房、内分泌科开展的糖尿病一体化管理、肿瘤内科开展的医护患协作查房、产科“一对一”陪产服务、血透室十项“限时服务承诺”已作为优质护理服务常态化工作。5、实施岗位管理，科学动态调整护理人力认真梳理全院护士岗位层级，按照N0-N4五个级别，分别对全院护士进行层级认定审核，级别与个人岗位职责、绩效挂钩。落实三级护理管理体系及岗位责任制，每年实行护士年度德、能、勤、绩考核。建立机动护士人力资源库，科学合理动态调整护理人力。（六）加强后勤支持系统管理，提升医院服务水平1、推动信息化精细管理医院从2011年始开展了以电子病历为核心的信息化建设，升级了现有医院管理系统，包括门诊医疗信息卡、门急诊挂号、门急诊划价收费、出入院管理、护士工作站、手术麻醉管理、药库管理、住院药房管理、门急诊药房管理、医技系统、病案系统、后勤系统、设备系统、多媒体导医系统、医保接口、统计功能、血库系统、院长查询。信息化系统实施以来，优化了诊疗模式，缩短了患者看病检查时间，方便了患者看病就医，节约了医生的病历文书书写时间，提高了工作效率。2、加强设备管理加强设备信息化管理，对医院设备实行信息化分户账管理。根据计量管理要求，加强计量设备管理，对强检设备每年实行年检。为保障急救类、生命支持类设备完好率100%，器械科定期对医院的设备进行巡查，并配置备用设备。3、加强医用耗材管理严把耗材准入审核关，将所有供货企业的资质进行归档管理，确保所有医用器械耗材都有合法来源。为响应省卫计委的耗材限价采购政策，医院对高值耗材进行梳理，确保