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天津医科大学在学研究生出国（境）申请表所在院系： 专业姓 名性 别出生日期党 派学 科学 号导师姓名与电话预计毕业年月研究方向是否开题硕士生 博士生 直博生协议名称身份证号码E-mail地址外语状况语种是否免试考试时间六级成绩托福成绩WSK成绩前往国别地区拟出境日期在外期限天(月)拟回国日期出国（境）路线出国(境)类别出国（境）费用来源护照/通行证状况： 1、有 2、无国际会议（ ）访问考察（ ）合作研究（ ）攻读学位（ ）其它 （ ）去程旅费 （ ）回程旅费 （ ）境外生活费（ ）注册费 （ ）其它费用 （ ） 护照号/通行证号： 有效期至： 年 月 日联 系 电 话单 位（研究所）宿舍或手机出国（境）任务的具体内容、预期目标导师审查意见（思想素质、学习态度、科研能力、对本学科的促进作用等） 导师（签字）：所在基层单位研究生管理部门审查意见主任（签字）： 年 月 日 （公章）研究生院审批意见院长（签字）： 年 月 日 （公章）主管校长审批意见主管校长： 年 月 日备注年 月 日
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