心力衰竭治疗的新进展.ppt

心力衰竭治疗的新进展 福州市第一医院福州市心血管病研究所 王芬珍 福州市第一医院院景 心力衰竭的概念 心力衰竭 HF 的最通行定义是 由于心脏已不能保持充足的血流量来满足机体代谢的需要 或者为了满足需要不得不以异常的高充盈压作为代价 从而发生一个包括多种症状和体征的综合征 它是一个非常复杂的症状群 它所涉及的系统 器官之广和过程的复杂性 是任何其他的症状群都不能与之相比的 其病理实质还包括心血管系统的血液动力学变化和神经体液 生物化学及分子水平的改变 流行病学 心力衰竭是一个公众健康问题 心衰严重危害人类生命 影响患者生活质量 心衰发病率很高 65岁 发病率1 5 65岁 发病率6 30 它的发生率还在上升 同时 尽管对心力衰竭的治疗已有许多新进展 但近年来 它的死亡率还是有显著增加 它在美国被认为是死亡的首要原因 每年在美国心衰死亡数达4万例 一旦心力衰竭的诊断成立 病人的五年存活率仅为25 男 38 女 而且相当大比例的病人发生猝死 约在25 到50 之间 心力衰竭发病率的迅速增加 使它成为一个严重的公众健康问题 并且产生很大的经济和社会影响 临床表现类型 心力衰竭按照不同的标准 可以分为不同类型 急性或慢性心力衰竭可依据发作的快慢而区分 同时也指示其病理生理学和临床表现有区别 此外也知道 心力衰竭的症状主要取决于两种病理生理现象 即静脉瘀血和心输出量低 有些病人的肺充血症状占优势 即左心衰竭 另一些病人则全身静脉充血的体征占优势 即右心衰竭 在某些病例 存在混合性心力衰竭伴有全身静脉充血即全心衰竭 另一方面 某些心力衰竭病人有时以心排血量低的症状和体征为主要表现 关于心力衰竭的治疗 目前大多数心血管病如心肌梗塞 心律失常 猝死的死亡率不断降低的同时 而心衰的患病率和死亡率都在不断增加 诊断为心力衰竭的病人 有一半在4年内死亡 而临床上严重心力衰竭的病人 一年病死率可高达30 50 病人的五年存活率仅为25 男 38 女 因此心力衰竭的治疗问题引起国内外学者的高度重视 近年来在心力衰竭的临床与实验研究均有新的进展 短期的治疗目的是通过控制循环充血而减轻症状和改善生活质量 长期治疗目的是延长寿命 要逐渐停止左心功能不全的进展 延缓或逆转心室重塑 同时应对病因进行治疗 对酒精性心肌病人要戒酒 肥胖病人或极度消瘦的病人应注意热量的摄取 吸烟应该避免 高血压应控制 同时向冠心病人提出饮食方面的劝告以控制高脂血症 同时鼓励心衰病人做一定量的有规律的活动或康复训练以提高生活质量 但是对这些病人使用阿司匹林和他汀类药的安全性和有效性还未得到证实 而从理论上说 以及某些证据表明 这两种药都有一定危险性 可能对心力衰竭和冠心病病人有害 有些人推荐病人常规接种流行性感冒疫苗 不过这样做的危险性和益处都还未经过应有评价 传统的治疗方法 洋地黄 利尿剂 ACEI已使心衰的死亡率明显降低 利尿剂是治疗已证明有外因或肺水肿的心力衰竭病人的主要支柱 也是合理应用于无论何种原因引起的心力衰竭都能安全有效的唯一药物 对于有严重症状或体征的心力衰竭病人 利尿剂可作为一线治疗 它能减轻循环瘀血 可降低心房和心室舒张压 降低左室壁张力 改善心内膜下的血流灌注从而抑制左室功能不全的进展 利尿剂消除症状最为迅速 但单独应用由于激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 不能保持疗效 与ACE抑制剂合用可大大增加疗效而减少副作用 血管扩张剂可舒张动脉和静脉的平滑肌 降低左室射血的阻力 增加静脉血池总量 对于左室扩张的患者 这类药的药物动力学的结果是心搏出量增加 心室充盈下降 症状减轻和运动耐量改善 此类药物中目前一致的意见均以ACE抑制剂为首选 目前已公认 ACE抑制剂 如培哚普利 perindopril 商品名雅施达 ACERTIL 是治疗慢性心力衰竭的基石 无禁忌证的心力衰竭病人均需应用 尤其是无症状心力衰竭阶段 更应早期应用 许多实验与临床研究证明 ACE抑制剂对左室重塑的进展有着延缓和逆转的效应 可以提高心衰病人的存活率 并可减少冠脉事件的发生 对急性心肌梗塞患者可预防心衰和降低死亡率 所有的心衰都有射血分数降低和左室重塑 所以都要应用ACE抑制剂治疗 正性肌力药通过增加心肌收缩力而增加心排血量 使心室功能曲线向左上方移位 在心力衰竭的适应或代偿阶段 心肌收缩力虽已有质的改变 收缩速度下降 收缩时间延长 但无量的降低 心肌缩短能力和心室排空能力并不减弱 此时正性肌力药无实用价值 故正性肌力药仅适用于已有充血性心力衰竭的患者 此类药物中 目前一致的意见均以地高辛为首选 洋地黄是治疗心力衰竭的传统正性肌力药 此外它还有神经内分泌作用 可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用 有的学者认为应将地高辛看作是神经内分泌拮抗剂 地高辛的正性肌力作用虽弱 但不产生耐受性 当长期用于心力衰竭时 是正性肌力药中唯一能保持EF持续增加的药物 同时减轻症状 改善运动耐量 非洋地黄类正性肌力药如安力农 米力农等已经证实如长期使用会增高死亡率 但短期应用可能对急性或慢性难治性心衰有效 现阶段慢性心力衰竭的治疗仍然是联合应用三大类药物 利尿剂 正性肌力药和血管扩张剂 地高辛的停药试验表明 三者合用最佳 受体阻滞剂 治疗心力衰竭的新策略早已明确 慢性心力衰竭时 交感神经的持续激活可促进心力衰竭恶化 对此欧洲 美国和我国许多心脏中心都作了许多研究 从70年代中期 已将 阻滞剂用于治疗慢性心力衰竭 结果表明能提高LVEF 改善症状 阻滞剂是一种价格便宜 容易购得的药物 对它的临床研究势头却一直有增无减 近年召开的两次国际性专题研讨会 第一次大会是98 4 28在巴西召开的由瑞典AKeH和巴西AntonioR两位教授主持的 世界第十三届心脏病学大会 主题是 心血管病治疗中降低死亡率的新策略 第二次大会是98 5 30在希腊召开的由美国SidneyG教授和Hani博士主持的 国际心脏病研究协会第十六届世界大会 主题是 拯救衰竭的心室 能赢得这场战斗吗 大会强调心力衰竭的研究和临床问题 特别强调了 受体阻滞剂如Betaloc Metoprodol倍他乐克 为治疗提供令人振奋可喜的依据 1 显著改善左室射血分数和运动耐量 2 可降低死亡率和病残率 美国的Hjalmarson教授认为 阻滞剂是证明可降低心脏性猝死危险性的唯一一种药物 3 大多数心力衰竭病人具有良好耐受性 4 与治疗心衰的其他药如ACEI 洋地黄或利尿剂并用可起协同作用 美国Wagstein教授提出 阻滞剂在与ACE抑制剂一并合用时 可能会发生更大效果 他指出 这两类药物可使血浆儿茶酚氨降低 并使重建恢复 但是世界医学杂志1999 V0L 3 No 5中 EricJ Eichhorn MD等二位学者提出由于尚未证实 受体阻滞剂可能提高心力衰竭患者的存活 因此不应取代ACEI制剂而作为心力衰竭治疗的基础 亦不能取代利尿剂 二位学者认为 在用 受体阻滞剂的患者是否可加用地高辛仍有争议 5 降低心律失常 特别是室上性心律失常 络德 Carvedilo卡维地洛 为第三代 受体阻滞剂 降低心衰死亡危险性65 大量的临床试验表明 络德加常规治疗 对不同程度 不同病因的充血性心衰均有良好的疗效 络德具有双重阻滞作用 同时阻滞 1受体 在阻滞 受体的同时扩张血管 降低心脏前后负荷 直接清除自由基 抗氧化损伤 抑制心肌细胞凋亡 同时可抗心律失常 因此它可降低心衰病人的肺动脉楔压和外周血管阻力 改善血流动力学 提高射血分数和心功指数 络德长期治疗能明显降低死亡率和住院率 延缓心衰进展延长生命 但是必须注意 有 受体阻滞剂使用禁忌症 即间歇性跛行 支气管痉挛或严重的心脏阻滞 的病人不应给与 受体阻滞剂治疗 用 受体阻滞剂治疗心力衰竭研究的病人 绝大多数在进入试验前 都已使用了洋地黄类药物 利尿剂和ACEI治疗 一般情况下 受体阻滞剂应与现有疗法一起使用 开始时给与小剂量 受体阻滞剂 逐渐增量 美托洛尔 倍他乐克 6 25mgqd开始 卡维洛尔 络德 3 125mgbid开始 如能耐受 每1 2周可增加一倍的剂量 同时密切注意低血压 心动过缓液体潴留和心衰的恶化 如果不能耐受也要以低剂量维持 如可耐受可长期持续治疗 应避免突然停药 如果临床恶化应慎重减量或暂停用药 需住院静脉给以强心剂 利尿剂和ACEI治疗 使病情好转稳定后 再从头开始用 受体阻滞剂 外科手术和植入装置 美国奥卡拉心脏研究所专家与我院心研所医师同台手术 应用各种外科技术和植入装置 如起搏器 来改善心力衰竭病人的心脏功能仍是罕见的事 尽管也有很少的 证据 说明有一些外科技术 如心脏移植 主动脉办移植治疗主动脉办狭窄 的效果优于其它一些外科技术 如冠状动脉搭桥 心肌成形