健康评估记录原创幻灯片

健康评估记录是护理病历的重要组成部分 是护士把对病人健康评估后所得到的资料 经过归纳整理后的书面记录 是有关护理对象的健康状况 护理诊断 预期目标 护理措施及其效果评价等的系统记录 体现着护理质量和专业水平 是临床护理工作的重要组成部分 什么是健康评估记录 一 健康评估记录的目的和意义 1 指导临床护理实践 健康评估记录反映病人健康评估结果 病情动态变化和护理过程 可使其他医护人员了解病人存在的健康问题及其发展和变化情况 所采取的护理措施和效果等 增强彼此间的沟通与协作 2 评价临床护理质量 健康评估记录记录了病人从入院到出院的措施和效果 对病历进行回顾性的审查 可作为护理质量控制的依据 3 指导护理教学 研究和学科发展 健康评估记录记录的内容为护理教学提供了素材 对病人护理过程的完整 客观记录也是临床护理科研的重要资料 4 提供法律依据 法律上 健康评估记录是保证护理活动中病人和护士护法权益的凭证性文件 以及相关医疗问题的最好证据 1 记录客观 真实 准确 及时和完整的原则 24小时内完成 签全名和日期时间 2 认真评估病人 全面真实收集相关资料 3 填写完整清晰 逐项 连续填写 不留空白 避免遗漏 表述准确 语句通顺 标点正确 4 书写规范 文字工整 字迹清晰 使用中文和医学术语记录 页面整洁 不随意涂改 粘贴 二 健康评估记录书写的基本要求 一 首次入院健康评估表1 病人入院后 应尽快进行全面的健康评估 要求24小时内完成 2 内容包括一般资料 护理病史 护理体检及有关的实验室及其它检查结果 3 临床上多采用人的生理 心理 社会和戈登的功能性健康型态为理论框架来设计 4 书写方式有直接填写式 表格式和混合式 目前多采用的是以表格为主 填写为辅的混合式评估表 三 健康评估记录的格式和内容 填写注意问题 护理病史主诉 主要症状或体征 持续的时间 要求 1 主诉要简明扼要 不 20字2 有明确的意向性 可指向何系统的疾病 如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天3 不用诊断用语 不能用病名代症状4 要用医学术语 不照搬患者的言词5 病情不连续性 如 发现心脏杂音20年 气促 浮肿2周6 特殊情况记录如 白血病复发2周 要求化疗入院体检发现血压高1年 3 现病史 围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题发生 发展 演变和诊治的全过程 包括 1 起病情况和患病时间 2 主要症状的特点 3 病情发展与演变 4 伴随症状 5 诊断治疗护理经过 二 病程记录组成 病人的自觉症状 情绪 心理状态病情变化 症状体征的改变 实验室等检查结果对护理诊断的修正和补充治疗和护理反应病人家属的意见记录时间和签名 填写要求 一级护理每日至少1次二级护理每周至少2次三级护理每周至少1次 1 着眼于引导和促使人们树立健康意识 养成有益于健康的生活方式和行为习惯 降低和消除危害健康的因素 合理利用已有的保健设施和社会提供的服务 并学会必要的知识和技能 2 健康教育是一种有计划 有组织 有评价的教育活动 教育的核心是通过卫生知识的传播和干预 改变人们的不健康行为 提高人们的健康水平 四 健康教育及出院指导 病人健康教育方法 1 讲授护士或医务人员讲解为主的一种常用教育方法 2 讨论讨论是参加学习的人相互交换意见 感想 问题等内容的一种教育活动 3 示范与模仿是护士示范某一种操作技术或动作 让病人模仿和学习的一种教育方法 4 视听材料是采用电视 电影 录像 幻灯 图表或投影薄膜等视听材料进行教育的方法 5 书面材料适用于有一定阅读和理解能力的病人 包括书籍 小册子 报刊 传单等书面材料 6 经验的交流是安排具有相同健康问题的病人进行学习体会交流和经验的介绍 课后小结 本次课主要要求同学们掌握健康评估记录书写方法 健康评估记录具有法律效力 书写时要求不能有涂改 错别字 护理首志在病人入院24个小时内完成 护理计划单也要按要求及时制订 以提供高质量的护理 健康评估记录的书写质量代表一个护士最基本的素质 思考题 一 名词解释 健康评估记录二 填空 1 健康评估记录的内容括 2 病人健康教育方法有 三 单选题1 健康评估记录主体部分 A 护理计划B