临床医学心衰幻灯片

心力衰竭 HeartFailure HF 心力衰竭的概念 指静脉回流正常的情况下 由于原发心脏损害或心室负荷过重 引起心排出量减少 不能满足组织代谢需要的综合征 临床上以肺循环和 或 体循环淤血及组织灌注不足为主要特征 又称充血性心力衰竭 心功能不全和心衰的区别 病因和发病机制 原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压容量负荷过重 瓣膜反流 内外分流 血流量增多 诱因 感染呼吸道感染最常见心律失常心房颤动常见 严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病 病理生理 血流动力学异常Frank Starling机制 心脏指数 左室舒张末压 mmHg 正常 心力衰竭 18 神经体液的代偿机制交感神经系统 SNS 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAS 心钠肽 ANP 和脑钠肽 BNP 精氨酸加压素 AVP 内皮素 EP 心脏损害和心室重构 病理生理 舒张功能不全的病理生理 主动舒张功能障碍钙离子外流需耗能 心肌缺血时收缩功能减退伴有舒张功能降低心室肌顺应性减退高血压 冠心病时左室舒张压过高 影响左室充盈 收缩功能正常 临床分型 急性和慢性心衰左心衰 右心衰和全心衰收缩性和舒张性心衰 A级 无心血管病的客观依据B级 客观检查提示有轻度心血管病C级 有中度心血管病的客观证据D级 有严重心血管病的表现 AHA 美国心脏病协会 分级方案 第一节慢性心力衰竭 流行病学 是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因西方国家主要以高血压 冠心病为主我国过去以心瓣膜病为主 今年来其所占比例下降 而高血压 冠心病上升 慢性心力衰竭临床表现 一左心衰竭 一 症状1 程度不同的呼吸困难 1 劳力性呼吸困难 2 端坐呼吸 3 夜间阵发性呼吸困难 4 急性肺水肿 2 咳嗽 咳痰和咯血3 心排血量降低的表现 二 体征1 肺部湿性啰音 伴哮鸣音2 心脏体征 心脏固有体征 心率增快 P2亢进 舒张期奔马律 左心衰竭 右心衰竭 症状 消化道症状 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 尿少 夜尿多 体重增加体征 三水 水肿 胸水 腹水两大 肝肿大和压痛 颈静脉充盈或怒张其他 右心奔马律 收缩期吹风性杂音 紫绀 全心衰 左右心衰的临床表现同时存在 实验室检查 一 X线 心电图检查 心房 心室扩大心律失常心脏超声检查EF 40 E A 1 其他检查手段及方法 放射性核素检查有创性血流动力学检查 漂浮导管测 CVP PCWP CO CI 诊断及鉴别诊断 诊断 综合病因 病史 症状 体征及客观检查 应有明确的器质性心脏病诊断 鉴别诊断1支气管哮喘 年龄 病史 症状 体征2肝硬化伴下肢浮肿3心包积液 缩窄性心包炎 治疗原则 不仅缓解症状 采取综合治疗措施 包括病因治疗 调节心力衰竭的代偿机制 减少神经体液因子的过度激活 提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑 降低死亡率 二治疗方法 病因治疗 治疗基本病因 消除诱因 一般治疗 休息 控制钠盐的摄入药物治疗 1 利尿剂 缓解淤血 减轻水肿保钾 排钾 注意电解质平衡 2 扩血管药物 1 ACEI和ARB 阻断RAS SNS减轻前后负荷 抑制心室重构 保钾作用注意 肾衰 双侧肾动脉狭窄 高钾 2 硝酸酯类 扩静脉 减轻前负荷 3 硝普钠 扩静脉和动脉 减轻前负荷和后负荷 从小剂量开始 8 16ug min 每5 10min增加5 10ug min 使血压下降10mmHg 使用时需避光 3 正性肌力药物 1 洋地黄类药物原理 抑制Na K ATP酶抑制传导系统 提高心房 交界区 心室自律性迷走神经兴奋种类 快速 西地兰中速 地高辛 适应症中 重度收缩性心力衰竭患者 伴有心房颤动是最好指征代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎 心肌病效果欠佳肺心病效果欠佳禁忌症预激伴房颤及病窦综合症二度或三度房室传导阻滞肥厚型梗阻型心肌病单纯重度二尖瓣狭窄急性心肌梗死24小时内洋地黄中毒 洋地黄中毒表现心律失常 典型表现为快速异位心律加不同水平的传导阻滞胃肠道症状 纳差最先出现 恶心 呕吐神经症状 头痛 乏力 黄视 绿视洋地黄中毒处理立即停药 单发室早 一度AVB可自行消失快速性心律失常 如血钾降低可静脉补钾 如不低可用利多卡因电复律禁用传导阻滞及心律失常者可用阿托品 2 非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农3 受体阻滞剂阻断SNS 抑制心室重构 急性心力衰竭 概念 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征病因 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死 乳头肌梗死断裂 室间隔破裂穿孔等感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索断裂所致瓣膜性急性返流高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常 输液过多过快等 病理生理 心肌收缩力突然减弱或左室瓣膜急性返流心排血量急剧减少 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压快速升高 肺毛细血管压升高 急性肺水肿 临床表现 症状 突发严重的呼吸困难 呼吸急促强迫坐位 面色灰白 发