心脑血管疾病

心脑血管疾病与营养 王涛 心 脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称 泛指由于高脂血症 血液黏稠 动脉粥样硬化 高血压等所导致的心脏 大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称 一 概述 心脏动脉血管的病 心血管病 心肌梗塞 冠心病 coronaryheartdisease 等 脑动脉血管的病 脑血管病 脑溢血 缺血性脑卒中 Stroke 等 而高血压 高血脂在上述疾病发病中起着重要作用 主要类型 1心脑血管疾病的现状 发达国家死亡中近50 是死于心血管疾病发展中国家死亡中25 归因于心血管疾病 摘自1998WHO全球健康报告 未来我国冠心病患病率 摘自1998WHO全球健康报告 原发性高血压 二临床表现 缓进型 常见 良性高血压急进型 少见 仅占1 5 缓进型 起病缓慢 血压升高常于体检时发现 早期仅在精神紧张 情绪波动或劳累后出现轻度而暂时的血压升高 血压持续升高可有头痛 头晕 头胀等症状 后期可对眼底 心脏 肾脏 脑血管和下肢动脉等重要器官造成损害 精神情绪变化 耳鸣 眼花 健忘 注意力不集中 失眠 胸闷 乏力 心悸 易怒 神经质 特点 病程发展迅速 血压显著升高 舒张压常持续在17 19kPa 130 140mmHg 或更高 症状明显 常于数月至1 2年内出现严重的心 脑 肾损害 发生高血压脑病 心力衰竭及尿毒症 并常有视力模糊和失眠 眼底检查可有出血 渗出及视神经乳头水肿 病人多死于尿毒症 急进型 血压水平的定义和分类 分类SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常高值血压120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 高血压的分级 三高血压病的营养膳食因素 钠肥胖脂类酒精 诱发因素 拮抗因素 钾钙镁蛋白质膳食纤维 1 钠 P高血压与居民膳食中钠盐摄入量呈显著正相关 临床观察表明 限制钠盐摄入 即可使部分轻度血压降至正常范围 部分对盐敏感的个体 对低盐饮食反应尤佳 机理 钠增加 血液内保留水分增多 血容量加大 心脏负担增加 高流量血液对血管壁压力加大 钠增加 细胞内水份增多 引起血管肿胀 管腔变窄等 2 肥胖 超重者与正常体重人群相比较患高血压2 6倍 若体重减小10 可使收缩压 40mmHg 舒张压 18mmHg 约3 4的高血压病人肥胖 其中又有一半以上有胰岛素抵抗 3 酒精低剂量时血管扩张剂 高剂量时为血管收缩剂 4 钾 钾不论动物实验或人体观察均提示 钾具有对抗钠所引起的不利作用 有研究显示食物中Na K比例与舒张压之间存在显著的正相关 并认为当钾的摄入量由每天50mmol增至200mmol时 则对200mmol以上的钠盐摄入具有对抗作用 5 钙我国流行病学研究证实 人群平均每日钙摄入量与血压水平呈显著负相关 可能机理是改善缺钙病人的甲状旁腺功能抗进 6 镁 有研究表明镁对高血压患者具有扩张血管作用 7 脂类总脂肪摄入量与饱和脂肪酸 P S 1多不饱和脂肪酸 负相关单不饱和脂肪酸 降低血压胆固醇 正相关 8 蛋白质 机制不明 近10年来研究显示膳食蛋白质的量和类型以及某些氨基酸和血压有关 在中国人群中动物蛋白质及有关的氨基酸如牛磺酸 赖氨酸等是血压的保护因素 9 膳食纤维间接辅助降低血压 干预研究表明补充14g膳食纤维 SBP和DBP降低约1 6 2 0mmHg 四高血压病的防治 治疗高血压的目标不仅要降血压 更重要的是防治高血压导致的脑 心 肾等重要脏器的损伤 最大限度地降低心脑血管病的死亡率和病残率 两方面 药物治疗非药物治疗 非药物治疗 1 一般治疗2 控制体重3 合理膳食 1 一般治疗 增加体力活动 有氧运动可降低高血压病人的血压 减轻精神压力保持心理平衡 保持情绪稳定 心态平和 2 控制体重 控制体重是防治高血压的关键策略 体重每增加12 5kg P收可上升1 3kPa 10mmHg P舒升高0 9kPa 7mmHg 积极改变不良的饮食行为 如偏食 狼吞虎咽等 多吃水果 蔬菜 粗粮 少吃肥肉和荤油 糖果 点心等 3 合理膳食 限制钠盐 健康成人每天6g钠盐为宜 我国人食盐的摄入量颇高 平均约15g d 1 限制热能摄入 高血压患者常合并有肥胖或超重 可使心脏的工作负荷增加 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 应控制食物胆固醇 300mg d 1 和饱和脂肪的摄入 同时增加多不饱和脂肪 使P S比值维持为1 新近某些学者认为鱼类蛋白可使血压及脑卒中的发生率降低 而大豆蛋白则虽无降压作用 但也能防止脑卒中的发生 这可能与氨基酸组成有关 补充钾和钙 低钠饮食的同时 可适当补充钾盐或摄食一些含钾量和含钙量较高的食物 含钙丰富食物有黄豆及其制品 葵花子 核桃 牛奶 花生 鱼 虾 红枣 韭菜 柿子 芹菜 蒜苗等 限酒 少量饮酒不必禁忌 但过量则有害 如豆类 黄豆 青豆 黑豆 毛豆 蚕豆等 芹菜 冬菇 紫菜 冬瓜 木耳 花生 洋葱 苦瓜 荸荠 大蒜 莲菜 香蕉 玉米 苋菜 菠菜 柳橙 马铃薯 番茄等 高钾低钠的食物 五 高血压的饮食治疗原则控制体重 限制钠盐摄入 限制饮酒以被专家建议作为高血压的非药物治疗措施 1 限制钠盐摄入类型食盐轻度高血压3 5中度高血压1 2g重度高血压咀嚼无盐膳 2 控制总能量达到标准体重25 30千卡能量 Kg标准体重 kg H cm 100肥胖度 实际体重 Kg 标准体重 Kg 标准体重 Kg x100 判断标准 肥胖度 10 为超重 20 29 为轻度肥胖 30 49 为中度肥胖 50 为重度肥胖3 摄入适量钾 镁 钙 4 优质蛋白质 1g kg 日左右 鱼类 鱼油 大豆蛋白5 限制饮酒量 酒精不超过25克 日6 脂肪 占总热量的25 以下选用植物油P S值应为1 1 5胆固醇 300mg d7 碳水化合物 总能量50 60 8 维生素及膳食纤维 多吃深色蔬菜和新鲜水果 食物选择宜用食物降压食物芹菜胡萝卜西红柿黄瓜木耳海带香蕉降脂食物山楂大蒜蘑菇木耳高钙食物奶类及其制品豆类及其制品高维生素食物蔬菜水果鲜枣猕猴桃苹果柑橘忌用 少用 食物高脂肪食物动物油脂油炸食物 油条 高盐食品腌制食品 饮食口诀 半斤牛奶二两肉 一斤蔬菜八两谷 一个鸡蛋五克盐 水果绿茶享清福 不抽香烟少喝酒 乐观开朗心无忧 每天早上跑跑步 保你腰带不变粗 五不过 食物不过咸 限盐食物不过甜 限糖食物不过腻 限制脂肪过高的食品食物不过辛 限制饮酒食物不过苦 过食可致食欲不振 第二节高脂血症 一血浆脂蛋白的分类和功能 血浆中的脂类 主要有胆固醇 包括游离胆固醇和胆固醇酯 甘油三酯和磷脂 此外 还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等 一 血浆脂蛋白的种类 组成电泳法 CM pro 超离心法 CM VLDL LDL HDL血浆脂蛋白组成 TG Ch及CE PL 载脂蛋白 Apo 电泳法 点样处 血浆脂蛋白组成 TG Ch及CE PL 载脂蛋白 疏水性较强的TG及胆固醇酯位于内核 二 血浆脂蛋白的临床意义 CM 0 95g ml 小肠粘膜细胞合成 膳食脂类吸收后的运输工具 运输外源性脂类 甘油三酯和胆固醇 甘油三酯占80 以上 VLDL 0 95 1 006g ml 肝细胞合成 运输内源性脂类 甘油三酯和胆固醇 甘油三酯含量下降 胆固醇含量上升 LDL 1 006 1 063g ml VLDL的降解产物 主要转运内源性胆固醇 HDL 1 063 1 21g ml 由肝脏和小肠合成 将外周组织的胆固醇运输到肝脏进行代谢 CM和VLDL代表运输甘油三酯的脂蛋白 都是从肝脏和小肠把甘油三酯运送到其他组织 CM在小肠内形成 运输消化道内吸收的外源性甘油三酯 脂肪 而VLDL专职运输肝脏和肠粘膜细胞合成及分泌的内源性甘油三酯 另外两类脂蛋白 LDL和HDL是携带胆固醇的运输工具 二高脂血症诊断和分类 血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现 称为高脂血症 低HDL C血症是一种血脂代谢紊乱状态 一 高脂血症的诊断 高脂血症诊断标准 1997 中国 二 高脂血症分型 简易分型法 高TC 高TG和混合型低HDL C血症2高血浆脂蛋白类型 WHO1970年 1简易分型法 高脂血症的临床分型 2高血浆脂蛋白类型 类型 型高乳糜微粒血症 a型高 脂蛋白血症 b型高 前 脂蛋白血症 型阔 带型 型高前 脂蛋白血症 型高乳糜微粒兼高前 脂蛋白血症 高脂蛋白血症分型 高胆固醇血症 相当于 a型高甘油三酯血症 相当于 型混合型高脂血症 相当于 b型低高密度脂蛋白血症 高脂血症的临床分型和高血浆脂蛋白的关系 三膳食因素对血脂的影响 一 脂肪和脂肪酸1 饱和脂肪酸 SFA 膳食中SFA可显著升高血浆TC LDL C水平 但不同碳链饱和脂肪酸对血TC的作用强度也是有差异的 一般认为 碳原子 12 18的饱和脂肪酸对血清TC无影响 含有12 16个碳原子的饱和脂肪酸 如月桂酸 C12 0 肉豆蔻酸 C14 0 软脂酸 即棕榈酸 C16 0 可明显升高男女两性的血清TC LDL C及HDL C水平 含有18个碳原子的硬脂酸 C18 0 不升高血清TC LDL C水平 也无性别差别 硬脂酸对HDL C的作用有性别差异 对男性无影响 但明显降低女性HDL C水平 2 单不饱和脂肪酸 MUFA 动物实验和人群研究均证明它有降低血清TC和LDL C水平的作用 但可升高血清HDL C水平 单不饱和脂肪酸降血清TC水平的作用不及多不饱和脂肪酸明显 膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸 C18 1 食用油中橄榄油含油酸量可达84 其次是花生油 含量为56 玉米油含49 芝麻油含45 地中海地区 希腊 意大利等 人群血清TC水平较低 可能与其膳食中富含橄榄油有关 3 多不饱和脂肪酸 PUFA 6类PUFA 用富含多不饱和脂肪酸替代膳食中饱和脂肪酸后 血清TC LDL C水平显著降低 PUFA可使血清甘油三酯 TG 水平明显下降 3类PUFA 3类不饱和脂肪酸主要能降低血清TG和升高血清HDL C水平 对冠心病的作用可能是要通过其它途径而非血清TC来调解 多不饱和脂肪酸含量是评价食用油营养水平的重要依据 豆油 玉米油 葵花籽油中 6系列不饱和脂肪酸较高 而亚麻油 苏紫油中 3不饱和脂肪酸含量较高 由于不饱和脂肪酸极易氧化 食用它们时应适量增加维生素E的摄入量 一般 6比 3应在4 10比1 摄入量为摄入脂肪总量的50 60 食物中亚油酸含量 g 100g 4 反式脂肪酸 TFA TFA的摄入量增加 可使LDL C水平升高 HDL C降低 使TC HDL C比值增高 LDL C HDL C比值增加 使心血管疾病患病危险性增加 致动脉粥样硬化的作用比SFA更强 5 膳食胆固醇尽管膳食胆固醇提高血浆TC 但对它的摄入量对心血管病的关系观察证据是对立的 生活中如何调整各类脂肪酸的比例呢 高胆固醇患者 能吃蛋黄吗 想一想 二 膳食碳水化合物及其构成 过多摄入碳水化合物 特别是热量密度高 缺乏纤维素的双糖或单糖类 可使血清VLDL C TG LDL C等水平升高 高碳水化合物也可使血清HDL C下降 碳水化合物摄取量占总热量的百分比与血清HDL C水平负相关 膳食纤维对机体提供的热量甚少 但动物实验和临床膳食代谢研究均已证明 其有调节血脂的作用 而可溶性的又比不可溶性的作用更强 三 矿物质及微量元素 缺钙可引起血TC和TG升高 补钙后 则血脂恢复正常 补充铬可提高HDL浓度 降低血清TC的含量 锌过多或铜过低血清TC含量增加 锌铜比值高时 血清TC也增高 维生素C 可多途径降低血胆固醇 维生素E 防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化 四 维生素 四高脂蛋白血症与高脂血症的饮食治疗 一 高脂蛋白血症营养治疗原则 二 高脂血症的营养治疗原则 一 高脂蛋白血症营养治疗原则 1 型 高乳糜微粒血症 严格控制脂肪摄入 25 35g d 脂肪占热能 16 糖类60 70 禁单糖 若能量不足 必要时补充MCT 2 型 高 脂蛋白血症 a型 LDL和TC增高 TG正常 严格限制胆固醇 全天宜 300mg 限制饱和脂肪酸 增加不饱和脂肪酸 蛋白质及糖类无需限制 按每天30 35kcal kg供给 b型 LDL和VLDL升高 并有TC和TG轻度增高 营养治疗基本同 a型 降低胆固醇的摄入量 每天 300mg 可提高蛋白质供给量 禁用蔗糖 甜点心等 限制饮酒 3 型 阔 带型 VLDL TC和TG均高 首先限制热能 维持理想体重 C50 P20 F30 胆固醇摄入量应 300mg d 限制饮酒 忌甜食 4 型 高前 脂蛋白血症 VLDL和TG高 以维持理想体重为原则 碳水化物占总热能50 为宜 适当增加蛋白质和多不饱和脂肪酸 及控制胆固醇 300mg d 限制饮酒 5 型 高CM和前 脂蛋白血症 型和 型的混合型 控制脂肪 F 30 C50 P20 热能以维持理想体重为宜 忌用甜食 限制饮酒 二 高脂血症的营养治疗原则 高脂血症产热营养素分配 分型碳水化物蛋白质脂肪A单纯性甘油三酯增高50 5515 2025 30B胆固醇增高601618C甘油三酯及胆固醇均高502030 1 A型 TG高 首先限制热能 维持理想体重 C50 忌甜食 胆固醇摄入量应 300mg d 每周食鸡蛋3只 适当补充蛋白质 如不控制体重 脂肪不必严格限制 P S值1 5 2 0为宜 增加新鲜蔬菜 2 B型 TC高 限制胆固醇摄入量 轻度增高者胆固醇 300mg d 中度和重度增高 200mg d 限制动物脂肪 适当增加植物油 P S比值以1 5 2 0为好 除合并超重和肥胖者外 热能及碳水化物 无须严格限制 蛋白质也不限制 多食新鲜蔬菜及瓜果类 多食洋葱 大蒜 香菇 木耳 苜蓿 大豆及其制品等能降低胆固醇的食物 3 C型 TC TG均升高 控制热能 使体重降低并维持在标准体重范围内 限制胆固醇 200mg d 禁食高胆固醇食物 脂肪占总热能30 以内 用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸 使P S值为1 5 2 0 控制碳水化物摄入 忌食蔗糖 果糖 甜点心及蜂蜜等含简单糖高的食品 适当增加蛋白质 占总热能15 20 尤其是豆类及其制品 多吃新鲜蔬菜 瓜果 二 膳食组成和安排 食物多样 谷类为主多吃蔬菜 水果和薯类常吃奶类 豆类及其制品经常吃鱼 禽 蛋 瘦肉 少吃肥肉和荤油适当体力活动 控制体重清淡少盐 多喝茶 含高胆固醇的食物 如肥肉 肥猪肉 肥牛肉 肥羊肉 内脏 脑 虾 蟹 鱼子 蛋黄 人造黄油 奶油等为含高胆固醇的食品 降脂食物 酸奶 葱蒜 洋葱 香菇 苜蓿 香芹 木耳 山楂 绿豆 黄豆及其制品 绿茶 海鱼 海带 紫菜等 冠心病 coronaryheartdisease CHD 指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 一冠心病的病理基础 主要病理基础 动脉粥样硬化 AAS 在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块 该脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯组成 发生部位 冠状动脉 脑动脉 股动脉髋动脉 并发症 冠心病 脑卒中 动脉瘤及外周血管病 产生原因 营养与膳食因素极为重要 动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化是指早期动脉内膜有局限的损伤后 血液中的脂质在内膜上沉积 进而内膜纤维结缔组织增生 引起内膜局部增厚或隆起 形成斑块 以后在这许许多多的斑块下面发生坏死 崩溃 软化 看上去动脉内膜表面就象泼上一层米粥的样子 故称为粥样硬化 二冠心病的危险因素 各种致心血管疾病的危险因素 1 高血压是心血管疾病的最重要危险因素 不论是收缩压 SBP 还是舒张压 DBP 的血压水平 与心血管疾病及脑卒中危险均有高度相关 老年人中 血压水平与冠心病死亡或非致死性心肌梗死间也呈正相关 血压与心力衰竭 复发性心血管病事件也有关 高血压是脑卒中 冠心病和其他心血管疾病的独立危险因素 降压治疗可降低脑卒中和冠心病发生 2 脂质和脂蛋白总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平 常伴随冠心病危险 其相对危险随着年龄 而 高密度脂蛋白胆固醇对冠心病危险的影响可能不受年龄影响 血清胆固醇水平 年龄越早 发生冠心病机会也越多 100 160 220 RiskofCHD HDL C mg dL LDL C mg dL 25 45 65 85 GordonTetal AmJMed1977 62 707 714 LDL C HDL C与CHD发病危险率的关系 3 肥胖肥胖是心脑血管病危险因素之一 体重指数 BMI kg m2 冠心病危险性 肥胖与患心脑血管疾病危险的关系 可能部分由于血压 HDL C 胰岛素和血糖水平 有关 4 糖尿病及肾脏疾病冠心病是糖尿病患者最常见的并发症 有糖尿病的高血压患者 患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍 糖尿病 冠心病和肾脏疾病危险性 糖尿病人冠心病死亡的相对危险增加3倍 许多不同类型肾脏疾病均可增加心血管病的危险 而糖尿病性肾病的危险性最大 5 生活方式吸烟烟中含许多有害物 增加了冠心病危险 其中尼古丁可刺激血管收缩 血管内膜受损 亦可 冠状动脉痉挛 诱发心绞痛和心肌梗死 CO 缺氧 动脉内膜损伤 促进动脉粥样硬化形成 饮酒每日规则饮酒者 冠心病的危险似有减少 但是酗酒可引起其他心脏疾病的危险 尤其在狂饮之后 同时 大量饮酒可增高血压 体育活动缺乏体力活动的人患冠心病的相对危险度是正常活动量者的2 4倍 且与冠心病的危险性呈等级相关 规则的有氧活动可减少冠心病的危险 一 脂类1 脂肪数量 饮食脂肪总量与AAS发病率和死亡率呈明显正相关 2 脂肪质量 脂肪质比量对AAS发病率的影响更加重要 亚油酸可降低TC和抑制血凝 防止AAS形成 脂肪酸的饱和程度决定脂肪酸所起的作用 见高脂血症 3 磷脂 卵磷脂使胆固醇酯化形成胆醇酯 酯化作用增强时 胆固醇不易在血管壁沉积 或使血管壁的胆固醇转入血浆而排出体外 黄豆卵磷酯有效地降低血胆固醇浓度 并能防止动脉粥样硬化 三膳食营养与冠心病 二 碳水化物 见高脂血症 过多摄入碳水化合物 特别是热量密度高 缺乏纤维素的双糖或单糖类 可使血清VLDL C TG LDL C等水平升高等 三 蛋白质动物蛋白越多 AAS形成所需时间越短且病越严重 植物蛋白尤其大豆蛋白有降低血TC和预防AAS作用 四 热能热能过多引起单纯性肥胖 血TC合成增高 热能分配对血清胆固醇有影响 如把全天热能过多地集中于某l餐 可使高脂血症发病率增高 五 维生素1 维生素C 可降低血胆固醇 因胆固醇代谢过程中 均需要维生素C参与 如缺乏则胆固醇在血中堆积 而引起动脉粥样硬化 维生素C可增加血管韧性 使血管弹性增强 脆性减少 可预防出血 生物黄酮类有类似维生素C的功能 能保护维生素C和防止其降解的功能 2 维生素E 对心脏及血管的作用机理较复杂 最重要的生理功能是抗氧化作用 防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化 有助于维持细胞膜的完整性 提高氧利用率 使机体对缺氧耐受力增高 增强心肌对应激的适应能力 维生素E还能抗凝血 增强免疫力 改善末梢循环 防止动脉粥样硬化 3 维生素B1 维生素Bl缺乏使心肌代谢障碍 严重可导致心衰 出现脚气病性心脏病临床症候 维生素B1供给要充足 热能越多 碳水化物和蛋白质比例越高 则维生素B1需要量也越大 4 维生素B6 与亚油酸同时应用 能降低血脂 因维生素B 能促进亚油酸转变成花生四烯酸 花生四烯酸可使胆固醇氧化为胆酸 5 叶酸 通过同型半胱氨酸影响起作用 叶酸下降 同型半胱氨酸升高 六 矿物质及微量元素钙 镁 铜 铁 铬 钾 碘 氟对心血管疾病有抑制作用 缺乏时可使心脏机能和心肌代谢异常 七 其他1 食物纤维 高纤维饮食可使血浆胆固醇降低 尤以果胶 树胶和木质素降胆固醇效果最好 2 葱 蒜挥发油 有预防冠心病作用 能防止血清胆固醇增高 或降低血液凝固性 柑桔汁中黄酮类化合物有防止血栓形成的作用 3 酒 少量有抵抗作用 大量则促进 4 茶 茶多酚具有抗氧化和降低胆固醇在动脉内蓄积 四冠心病的临床类型 1 隐匿型 2 心绞痛 3 心肌梗死 4 缺血性心肌病 5 猝死 五冠心病的预防 1 一级预防 危险因素干预 平衡膳食 合理营养 控制治疗高血压 高脂血症及糖尿病 生活规律化 避免精神紧张 进行适当体力活动 2 二级预防 提高社区冠心病的早期检出率 加强治疗 防止病变发展并争取逆转 保持心态平和 避免精神紧张 戒烟酒 防止过饱餐 生活规律 进行适当体力活动 坚持适合自己的有氧运动 避免无氧剧烈运动 3 三级预防 及时控制并发症 提高患者的生存质量 延长病人寿命 六冠心病营养治疗原则 1 能量 以维持理想体重为宜 蛋白质占总能量 13 15 脂肪占总能量 20 25 碳水化合物占总能量 50 60 2 控制脂肪摄入量及其成分 20 25 P M S 1 1 1 3 限制胆固醇 预防膳食 300mg d治疗膳食 200mg d禁用高胆固醇食物 4 蛋白质的供给 15 尽量多选用黄豆及其制品 5 碳水化合物的供给 宜选用多糖类 占热能 60 膳食纤维每日20 25g为宜 6 供给充足的维生素和矿物质 7 禁烟禁酒 心肌梗塞是冠心病中最为严重的类型 约有95 以上由冠状动脉粥样硬化所致 因冠状动脉闭塞 血流中断 导致心肌严重而持久的缺血 引起部分心肌坏死 大多发生在40岁以上的中老年人 男多于女