循征生物医学文献检索

第七章循证生物医学文献检索 汇报人 2013年4月8日 7 1循证医学的概述 循证医学是慎重 准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据 同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验 考虑患者的价值观和意愿 完美地将三者结合在一起 制定出具体的治疗方案 DavidL Sackett 一 循证医学的概念 EvidenceBasedMedicine EBM 循证医学的核心思想 在医疗决策中将最好的临床研究证据 临床实践与患者的价值观三者相结合 二 循证医学的核心思想 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动 三 循证医学起源和发展 20世纪80年代初McMaster大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献 1992年10月 英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心 1993年10月 来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网 Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间医疗保健学术团体 旨在通过制作 保存传播和更新系统评价 提高医疗保健干预措施的效率 帮助人们制定遵循证据的医疗决策 循证医学一直在实践中发展 其研究证据 研究方法 证据评价等一直在不断补充 创新 丰富 提高 我国的循证医学1999年3月31日 经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准 我国的循证医学中心 四 循证医学的特点 经验医学VS循证医学 将医学教育与临床实践融为一体 简单易学 有助于提高医生自学效果 促进各年资医生通力合作 为寻找最佳治疗方案而广泛交流 从而提高临床医生在做出临床处理决策时的自信心 患者可通过使用证据做出选择以求获得最佳方案 循证医学的优势 要求花费一定的时间去学习和实践 需要花费一定的资金用于购置必需的设备 一些无经验的医生面对着检索到的不同证据常会无所适从 一些高龄医生不太熟悉电脑和数据库的使用 循证医学的局限 1 确定临床问题2 检索相关文献3 严格评价文献4 应用最佳证据5 不断提高改进 7 2循证医学实践的步骤 循证医学实践步骤 提出问题 研究对象特征干预或比较的措施研究结局类型研究设计方案 临床流行病学基本理论 教科书 杂志 因特网MEDLINE数据库及未发表资料 临床决策性分析 1 确定临床问题 根据提出的临床问题 确定 检索词 利用各种权威的检索系统检索相关文献 原始研究二次研究从检索结果中找出与问题关系密切的资料 作为分析评价之用 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节 但检索策略的制定很关键 2 检索相关文献 EBM资源PubMed 美国国立医学图书馆创建 收集全球70多个国家和地区3900余种杂志 Evidence BasedMedicine是主题词 MeSHTerm http ncbi nlm nih gve PubMedCochraneLibrary 每年四期 中文生物医学文献数据库 CBM 中国医学科学院医学信息研究所研制 应用临床流行病学及EBM质量评价标准 从证据的真实性 可靠性 临床价值及其适用性作出具体的评价 如果收集的合格文献较多的话 可以作系统评价 systematicreview 和荟萃分析 meta analysis 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价 3 严格评价文献 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据 用于指导临床决策 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施 对于尚难定论并有期望的治疗措施 可为进一步研究提供信息 4 应用最佳证据 通过对患者的实践 总结经验教训 从中获益 促进学术水平和医疗质量的提高 5 不断提高改进 证 就是对临床研究的文献 应用临床流行病学的原则和方法 经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果 7 3循证医学的证据 1 证据分类 即原始论著 作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文 主要涉及病因 诊断 治疗和预后 包括 试验性研究 给受试对象施加一定的干预措施 如 随机对照实验和非随机对照实验等 观察性研究 未向受试对象施加干预措施 如 队列研究 病例 对照研究 描述性研究等 原始研究证据 随机对照实验 RandomizedControlledTrial RCT 是指采用随机分配的方法 将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组 然后接受相应的实验措施 在一致的条件环境中同步研究 对实验结果进行测试和评价 即对原始文献的系统阅读 综合分析 加工提炼和概括论述如 Meta 分析 系统评价 综述 评论 述评 实践指南 决策分析和经济学分析等 二次研究证据 系统评价 Systematicreview 是一种严格的评价文献的方法 它针对某一个具体的临床问题 采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法 系统 全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果 筛选出符合质量标准的文献 运用统计学的原理和方法 对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献 荟萃分析 meta analysis 一种对不同研究结果进行收集 合并及统计分析的方法 研究者并不进行原始的研究 而是将研究已获得的结果进行综合分析 荟萃分析的主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来 2 证据分级 3 证据的评价 证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况 证据评价的基本内容研究目的 是否明确 重要 科学 先进 可行 研究设计 是否科学 可行 研究对象 定义是否明确 代表性如何 有无入选和排除标准 观察测量 变量的定义是否明确 指标选择是否合理 测量是否可靠 结果分析 统计方法是否恰当 偏倚的处理是否考虑 质量控制 针对可能的偏倚采取了那些预防措施 结果表达 效果如何 不良反应多大 不足之处 卫生经济 是否进行成本 效果 效益 效用分析 研究结论 是否回答了假说 结论是否可以外推 与他人的结果是否一致 真实性研究设计 研究对象 偏倚 机遇的作用 患者的依从性 内部真实性及外部真实性重要性研究结果的临床意义和价值 率比或率差的大小 实用性 患者的直接关联性 研究结果是否有助于处理病人 文献报道的病人是否与我的病人相似 病人 家属 政府及社会的心理 经济的承受能力等等 证据评价的核心内容 内部真实性 internalvalidity 通过严格的科研设计 正确收集和分析数据 排除各种偏倚和交互作用的影响 使研究结果获得可靠的结论 从研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度判断一个研究本身是否真实或有效 外部真实性 externalvalidity 抽样研究获得结论是否和总体一致 即样本经验推广到总体中其他病例的适用性 评价标准1 研究证据的真实性 评价标准2 临床意义的评价 ARR 循证医学的最佳证据 恰当的环境条件 临床应用 评价标准3 临床适用性的评价 一 评价病因 危险因素 1 真实性 1 研究方法的论证强度实验性研究 观察性研究有对照的研究 无对照以个体为分析单位 以群组为分析单位 流行病学是循证决策所需证的研究方法论 评价项目 2 偏倚是否控制 3 观察期是否足够长 结果是否包括了全部纳入的病例 4 时间顺序 5 剂量 效应关系 6 是否符合流行病学规律 病因 流行条件 疾病 7 一致性 不同的研究是否有一致性 8 生物学合理性 2 重要性 1 关联强度 相对危险度RR 比值比OR 2 精确度 RR或OR95 CI 3 NNH numberneedtoharm 表明发生一例不良事件所需要暴露于该致病因素的人数以 钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险 为例相对危险度增加RRI I钙阻剂 I非钙阻剂 I非钙阻剂绝对危险度增加ARI I钙阻剂 I非钙阻剂NNH 1 ARI 随机对照研究和队列研究 NNH 1 PEER OR 1 1 PEER PEER OR 1 病例对照研究 PEER patientexpectedeventrate 或CER controleventrate 为未暴露于可能致病因素的个体不良事件发生率 从一些如年龄 对治疗的反应 社会地位 经济收入等社会学的特征来考虑病因学研究 或治疗措施副作用研究 的对象是否与我们自己的病人不同 是否有可能进行临床或人群干预是否有利于对临床治疗方案的选择作出决策是否有利于对措施的利弊进行权衡以便对人群预防方案作出决策 3 实用性 诊断性试验的基本原则1 确定 金标准 Goldstandard 金标准 是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法 也称为标准诊断 病理学标准 组织活检和尸体解剖 外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准金标准是相对的 选择应结合临床具体情况 二 疾病诊断证据的评价 2 选择研究对象选择受试对象的原则 受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群 病例组 指用金标准确诊 有病 的病例 应包含典型的 不典型病例 早 中 晚期病例 轻 中 重病例 有和无并发症的患者 对照组 是指用金标准证实没有目标疾病的其他病例 特别是与该病容易混淆的病例 正常人一般不宜纳入对照组 与诊断试验研究的样本量有关的因素 待评诊断试验的灵敏度 特异度 显著性检验水平 容许误差 3 样本大小的计算 盲法 判断试验结果的人员事先不知道金标准划分的结果 4 盲法判定和比较试验结果 1 真实性是否来自真正的RCT是否报道了所有对象 包括失访是否报道了所有结果 安全性 有效性 所有随机分配入组的病例是否均纳入分析 评价的核心 三 评价防治效果 2 重要性 临床意义及价值临床效果的评价相对危险降低率 RRR CER EER CER RBI 相对有效增加率 绝对危险降低率 ARR CER EER ABI 绝对有效增加率 防治一例不良事件需治疗的病例数 NNT 1 ARRCER 对照组事件发生率 controleventrate EER 试验组事件发生率 experimentaleventrate RRR relativeriskreductionARR absoluteriskreductionNNT numberneededtotreat 相对药物事件发生率 RRR CER EER CER绝对药物事件发生率 ARR CER EER治疗多少病例会导致一例药物不良事件 NNH 1 ARR 每治疗N例患者就 才 会发生1例因治疗所致的不良事件 副作用大小 3 实用性有效的证据 是否与本人治疗的患者病况一致采用治疗性证据的可行性 实验设备与技术 病人的意愿及状态 经济因素施以患者的治疗措施或药物的利弊 预后 指疾病发生后 对将来发展为各种不同后果的预测或事前估计 通常以概率表示 预后结局 outcome 治愈 死亡 并发症 致残 恶化 复发 缓解 迁延等 四 疾病预后研究证据的评价 1 选择病人的样本是否具有代表性 2 应叙述研究对象的来源 3 是否研究对象处于同一病程阶段 研究的起始点明确吗 4 随访时间是否足够 随访了全部病人吗 5 确定和采用客观的预后指标 6 对结果的判断应采用盲法 7 校正影响预后的其他因素 1 真实性 是否报告了整个病程的预后结局 而不是某一时点的结局 某一时点的生存率 生存曲线 任何时点的生存率有何不同 预后估计的精确度 2 重要性 临床意义 拟用的有关预后证据的研究对象是否与自己的病人情况相似预后证据的临床价值 研究结果是否有助于对临床治疗做出决策 是否有助于对患者及其亲属进行解释 3 实用性 原文题目 银屑病发病与血型的关系探讨 原作者对64例银屑病患者进行血型观察 其中O型血30例 A型血17例 B型血17例 AB型血0例 作者通过计算不同血型所占的比例 认为银屑病的发病与血型有明显的关系 分析 根据常识 正常人群中的血型构成存在较大差异 AB型所占的比例就是最少 作者没有对正常人群的血型分布情况进行调查 仅根据自己调查的银屑病人血型构成相差悬殊的情况 并不能说明银屑病人与正常人群在血型构成上存在差异 作出结论也是没有说服力的 补充 正确的做法应建立正常对照组 调查正常人群的血型分布情况 并与银屑病人的血型分布情况进行比较 如果存在差异 则为银屑病的发病因素提供了某种线索 如果没有差异 则可以认为银屑病发病与血型构成没有关系 没有对照 4 举例 原文题目 补骨1号对大鼠类固醇性骨质疏松的作用 24只大鼠随机分成3组 每组8只 一组 正常对照组 用生理盐水灌胃 二组 激素组 氢化可的松灌胃 三组 补骨1号合用激素组 氢化可的松灌胃的同时加用补骨1号 实验一段时间后 测定骨小梁面积等定量指标 经分析 认为补骨1号有防治类固醇性骨质疏松的作用 分析 此实验涉及两个因素 即 激素用与否 和 补骨1号用与否 如果这两个因素不是互相独立的 存在着交互作用 则第三组的效应就包括激素的效应 补骨1号的效应 以及它们共同作用的效应 本实验只安排了激素组 并没有安排单用补骨1号组 因而在实际分析时就不能将两因素之间可能存在的交互作用的效应反映出来 而有可能将其交互作用的效应归结为单用补骨1号的效应 补充 应再安排一组单用补骨1号组 这样就有四个组 为两个因素各有两个水平的四种组合 这样的设计类型为两因素析因设计 不仅可以分析出各因素单独的效应 而且可以分析出因素之间可能存在的交互作用的效应大小 对照不全 原文题目 酒精对小鼠体质影响的初步研究 目的 探讨酒精对动物体质的影响 方法 选用雌雄昆明小鼠各30只 体重20 30 雌雄小鼠随机分为3组 分别以纯水 5 酒精 10 酒精为唯一饮料连续喂养60 然后测算动物的体重增加量 结果 随着酒精浓度提高 雄性小鼠的体重增加量显著变大 0 05 而雌性小鼠变小 0 05 分析 根据常识 动物的进食量对体重的增长具有重要作用 若不同组小鼠进食量不同 即使分析出各组小鼠体重增加量不同 仍不能说明单是酒精的作用 补充 实验设计时 结合专业知识 考虑重要的非实验因素对实验结果可能带来的影响 以免因考虑不周 到实验结束时无法弥补而导致整个实验的失败 该资料在实验设计时 应考虑小鼠进食量不同对体重增加量可能带来的影响 在实验时记录小鼠每天的进食量 这样可通过协方差分析 消除各组小鼠进食量不同所造