子宫内膜异位症诊治课件

子宫内膜异位症诊治 苏州大学附属第二医院妇产科钱志红 定义 子宫内膜在子宫腔以外的部位出现 生长 侵润 周期性出血 或引发疼痛 不育及结节包块等 发病机制 尚未完全明了 经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论子宫内膜在宫腔外需经粘附 侵袭 血管性形成过程得以种植 生长 发生病变 在位内膜的特质起决定作用机体全身及局部免疫状态和功能 激素及细胞因子和酶亦起重要作用内异症有家族聚集性环境污染 如二噁英 内异症形成的三部曲 attachment angiogenesis 黏附 侵袭 血管形成 aggression 在位内膜干细胞在内异症起因中的作用 在位内膜基底层的干 祖细胞发生改变或异常脱离 进而逆流如盆腔 在局部微环境的刺激诱导下进入增殖 分化程序最终发展为子宫内膜异位病灶 临床特点 生育年龄妇女主要引起疼痛及不育临床表现及疾病严重性不成比例病变广泛 形态多样 极富侵润性激素依赖性 易复发 正常月经周期 男方因素正常的不孕症妇女的子宫内膜异位症的发病率为50 Meulemanetal 2008FSinpress子宫内膜异位症发病率 47 104 221 2 3I II期 1 3III IV期 54 61 113 患者伴有疼痛40 43 108 患者伴有 不伴有疼痛术前TVU没有发现与子宫内膜异位症相关的解剖异常的患者 高回声囊性包块或结节 子宫内膜异位症的发生率为46 58 127 多变量Logistic回归分析发现疼痛 超声波检查 年龄 不育持续时间和生育方式 对子宫内膜异位症都没有预测价值 正常月经周期 男方因素正常的不孕症妇女29 不合并子宫内膜异位病变 29 患者无子宫内膜异位的病变 5 子宫内膜异位症 40 对照 9 子宫病变 SM肌瘤 息肉 子宫内膜炎 子宫纵隔 已烯雌酚 DES 相关畸形19 与子宫内膜异位无关的输卵管因素 输卵管积水 附件粘连1 合并子宫 非子宫内膜异位的输卵管疾病 Meulemanetal 2008 需要进行手术风险评估以及性价比评估 临床分期 rAFS分期法 1985年Buttram提出修订后的AFS分期标准 腹腔镜诊治EMS的优点 腹腔镜使EMS早期诊断 早期治疗成为可能临床分期更准确避免了开腹之弊提高不孕者的生育能力目前腹腔镜已成为EMS诊断和分期的金标准 临床病理类型 腹膜型或腹膜内异症 PEM 色素沉着 红色病变 红色病变 白色病变 腹膜缺损 卵巢型或卵巢内异症 OEM 型囊肿多小于3cm 囊壁有粘连 不易剥离 A囊壁无明显侵润 但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿 B囊壁有侵润 手术仍较易剥离 C囊肿明显侵润或多房 手术不易剥离 卵巢内异症 卵巢内异症 阴道直肠隔型或阴道直肠内异症 RVEM 子宫腺肌瘤 adenomyosis 其他型或其他部位内异症 I 肠道 类U 泌尿道 类L 肺 类S 瘢痕 类A 腹壁 P 会阴 类 诊断 非手术诊断指标包括疼痛 痛经 CPP 性交痛 不育 盆腔检查 超声波检查以及血清CA125检测5项 任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值诊断依据主要基于腹腔镜下病灶的形态 不一定全部经病理证实 无病理学诊断时的手术诊断标准 囊肿直径 12cm囊肿与盆腔或阔韧带粘连卵巢表面见子宫内膜异位病灶囊内容物为柏油样粘稠的巧克力样液体 治疗原则 目的减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发考虑因素年龄 生育要求 症状严重性 既往治疗史 病变范围 患者的意愿治疗个体化对盆腔疼痛 不育以及盆腔包块的治疗要分别对待 治疗方法 手术治疗药物治疗介入治疗中药治疗辅助治疗 辅助生育治疗 治疗 最好的治疗仍然是腹腔镜手术抑制卵巢功能是最好的药物治疗腹腔镜手术 药物治疗 再次腹腔镜手术是最好的联合治疗妊娠是最好的期待疗法 子宫内膜异位症中心的优势 治疗的序贯性 循证治疗优质的医疗质量治疗的连续性多学科研究培训成本效益 长期多学科患者管理体制 外科学家 生殖内分泌学家 免疫学家 营养师 心理学家 心理辅导师 疼痛管理 患者支持组 护士 辅助疗法 妇女和妇科学家决策团队 中医药顺势疗法足底按摩中医 电话网络在线会议文献现场支持 妇科普通外科肠膀胱肺部 体外受精卵胞浆内精子注入宫腔内人工授精 物理疗法按摩针灸压力管理锻炼 内异症所致不育 解剖及功能的内分泌的免疫的 生物学的生化学的局部环境的 原因多种机制叠加 解剖结构的改变 输卵管粘连 扭曲 伞部活动受限 梗阻 盆腔粘连手术是有益的若解剖正常 其他导致不育的机制通常是推断性的 Anatomy Infertility LUFS 黄素化卵泡未破裂综合征 LUFS 黄素化卵泡未破裂综合征 不排卵 黄体功能不足 30 卵子质量不佳影响对卵子的捕捉 Pickup 影响卵或受精卵的运送子宫内膜容受性异常 整合素 3 胚胎质量 着床失败 不孕免疫因素 EM者免疫耐受下降 TheToleranceBreakDown 引起自动免疫疾病 AutoimmunitySyndrome 激活特异性B细胞抗体NK T细胞 抗子宫内膜抗体 Anti EndometrialAntibodies 干扰着床内膜自身抗体 抑制精子运动 Immunology Infertility 不孕因素 前列腺素水平 ProstaglandinLevels 上升腹腔液及细胞因子 抑制精子活动和功能内膜异位囊肿 影响排卵和卵子质量腹膜型内异症分泌的细胞因子和生长因子 影响子宫内膜的容受性和卵管的功能 内异症不育的治疗 治疗原则 全面不育检查 排除其他不孕因素单纯药物无效临床怀疑内异症应腹腔镜诊断与治疗年轻 轻中度内异症术后不用药物期待半年有高危因素年龄 35岁 不孕 3年 原发不孕 重度内异症 盆腔粘连 病灶切除不能缓解可考虑GnRH a3 6月再辅助生育技术 内异症不育手术治疗 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶 分离粘连恢复解剖 剔除卵巢内膜异位囊肿时特别要注意保护正常卵巢组织术中同时行输卵管通液 了解卵管的通畅情况 同时行宫腔镜检查 了解宫腔情况 手术完成后反复冲洗盆腹腔手术创面应用防粘连制剂 内异症的复发和未控 概念 指内异症经手术和 或药物治疗症状缓解 临床症状再次出现 且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现盆腔包块 治疗 原则 基本遵循初治的原则OEM的治疗 可进行手术或超声引导下穿刺 术后药物治疗痛经的治疗 药物治疗复发 应手术治疗 手术后复发 可先用药物治疗 仍无效 应考虑手术 如年龄较大 无生育要求且症状重者 可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除 内异症的复发 保守性手术的复发率为20 50 半根治手术的复发率为20 28 根治性手术复发率为0 1 黄体酮类停药后复发率为50 60 丹那唑一年后复发率为23 以后每年有5 9 的复发内美通的复发率为12 17 GnRHa治疗一年后的复发率为10 30 内异症的恶变问题 有以下情况警惕恶变 囊肿直径 10cm或有明显增大趋势绝经后又有复发疼痛节律改变 痛经进展或呈持续性影像检查有实性或乳头状结构 或病灶血流丰富 和血清CA125明显升高 200iu ml 内异症的恶变问题 诊断标准 癌组织与EM组织并存于同一病变中两者有组织学的相关性 有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特性内膜腺体 或有陈旧性出血排除其他原发肿瘤的存在 或癌组织发生于EM病灶而不是从其他部位浸润转移有EM向恶性移行的形态学证据 或良性EM与恶性肿瘤组织相接 内异症的恶变问题 不典型内异症 指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变 但不突破基底