基层糖尿病的预防与控制（刘建萍）

基层糖尿病的预防与控制 江西省人民医院刘建萍 2 23 2020 江西省人民医院内分泌主任医师 硕士生导师 解放军总医院内分泌博士 江西省百千万人才 曾在北京协和医院进修一年 承担国家863课题子课题及参与973课题研究 获得解放军医学成果奖三等奖 一项省课题获国家先进鉴定 目前已发表SCI2篇 其中一篇为Nature系列 国内核心及重要期刊20余篇 参编医学书籍5部 获省 部级科学基金资助课题研究6项 刘建萍 专家介绍 目录 糖尿病流行现状危害及基层特点糖尿病的筛查与诊断基层糖尿病的防治策略基层糖尿病的随访 第一部分 糖尿病流行现状危害及基层特点 糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群 除碳水化合物外 还有脂肪 蛋白质代谢异常 什么是糖尿病 7 高患病率 低知晓率 低治疗率 低控制率 一高三低 糖尿病的流行现状 一高三低 8 调查年份 糖尿病患病率 仅行空腹血糖筛查 WenyingYangetal NEnglJMed2010 362 1090 1101中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站http cdschina org page jsp id 15 中国糖尿病患病率 逐年攀升 20至 3030至 4040至 5050至 6060至 70 70 患病率 年龄 岁 总糖尿病 中国人的年龄与糖尿病患病率 中国人的糖尿病患病率杨文英等中国医学论坛报2010325 这项研究使用了一个有全国代表性的样本 其中包括来自中国14个省市 年龄 20岁的46239名成年人 男 女 未诊断患者的比例 已诊断患者的比例 低知晓率 有研究表明 中国当前正确治疗糖尿病的人数不到20 低治疗率 低控制率 13 中国农村的糖尿病患病率8 2 城市患病率11 4 糖尿病前期的患者农村超过城市 我国糖尿病的现状不容乐观 尤其是在基层 糖尿病的流行现状 基层情况日趋严峻 14 糖尿病的流行现状 基层医疗水平偏低 不明确糖尿病流行病学和病因 不能准确做出糖尿病诊断 不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识 根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在 2010国际糖尿病教育管理论坛 上发布的对基层医生调查的数据显示 糖尿病的流行现状 危险因素持续增加 高危人群数量惊人 糖尿病的危害 17 中国糖尿病有 无并发症治疗费用比较 唐玲 陈兴宝等 中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担 中国卫生经济 唐玲 等 中国卫生经济2003 22 250 21 23 2型糖尿病治疗成本占人年均收入的比例 糖尿病带来沉重经济负担 基层糖尿病流行现状 3 一高三低 4 基层医生医疗水平相对低 5 并发症高 6 医疗费用高 2 危险因素流行 高危人群数量大 1 人群糖尿病防治知识知晓率低 基层糖尿病防治存在问题 第二部分 糖尿病筛查与诊断 措施 早期识别三种方式 通过健康教育 促进高危人群主动检测血糖重点人群中筛查机会性筛查 对就诊诊疗的高危人群和高血压 高血脂 高血糖和冠心病等病患者 进行血糖检测 高危和重点人群筛查 筛查目的 发现 确定 无症状的糖尿病患者 合理利用简易OGTT 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段 WorldHealthOrganization DiabetesMellitus ReportofaWHOStudyGroup Geneva WorldHealthOrg 1985 Tech Rep Ser no 727 糖尿病诊断标准 空腹血糖浓度 7 0mmol L 126mg dl 随机血糖浓度 11 1mmol L 200mg dl 口服75g葡萄糖耐量试验 服糖2h后血糖 11 1mmol L 200mg dl 有症状 具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病无症状 必须在不同日重复检查后方能确诊 第三部分 基层糖尿病防治策略 我国的糖尿病防治策略和措施 策略 预防为主 防治结合 最具成本效益的防治策略预防为主 是最重要 最根本 最具成本效益的防治策略开展健康教育和健康生活方式 促进行动 提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率 措施 形成工作机制 政府主导 全社会参与 专业队伍支撑 基层配合 多部门和多学科协作启动行动和干预项目 如 糖尿病防治健康教育行动计划 全国基础糖尿病预防与控制项目 预防发生 早期识别 尽早治疗 规范治疗 健康 疾病 疾病 处于低危险状态 进入疾病危险状态 发生早期改变 出现临床症状 出现并发症或死亡 糖尿病的自然史 控制糖尿病的四个关键环节 防治的关键环节 基层糖尿病的预防 一级预防二级预防三级预防 一级预防 目标纠正可控制的糖尿病危险因素 降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率 尽早发现和及时处理糖尿病 一级预防预防糖尿病的发生 在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损 肥胖的患者中提倡健康的生活方式和适当开展药物预防 减少糖尿病的发病率 基层一般人群健康教育 目的宣传防治知识 引导社会关注糖尿病防治 提高社区人群自我保健和早诊早治意识倡导合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡的健康生活方式 提高社区人群糖尿病防治的知识和技能 降低人群危险因素水平方式可采取多种形式 如 媒体宣传 小区宣传 健康教育讲座内容重要信息核心知识身体力行 预防糖尿病 内容 重要信息 糖尿病是可防可治的肥胖可增加患糖尿病风险 减轻体重可以减少患糖尿病的风险经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险 内容 核心知识 什么是糖尿病为什么我的血糖会升高糖尿病有哪几种类型哪些人容易患糖尿病糖尿病人可能有哪些症状糖尿病的诊断必须依靠血糖测定糖尿病有哪些急性和慢性并发症如何治疗糖尿病 内容 身体力行 预防糖尿病 做到7个步骤 你就可以预防糖尿病步骤1 多运动步骤2 正确选择食物步骤3 保持健康体重步骤4 确定能达到的目标步骤5 记录进度步骤6 寻求帮助步骤7 保持下去 基层高危人群健康指导 目的通过健康生活行为指导 增强高危人群的健康信念提高识别 消除或减轻自身危险因素的知识和技能提高及早发现糖尿病的知识和技能 发现高危人群的渠道 机会性发现健康体检健康档案人群主动检测高危人群自查 健康教育方式 健康宣传 同社区人群健康教育 强调危险因素评价和危险因素识别 评估和糖尿病早期症状的识别群体干预 俱乐部 活动小组等形式个体的健康指导 利用社区门诊 家庭访视等 提供咨询和指导 健康教育内容 糖尿病防治核心知识 同社区人群健康教育告知高危人群采取的预防措施 教会相关技能 找出自己的得病风险超重或肥胖的人要减轻体重多做活动合理膳食记录进度持之以恒 重点人群预防 重点人群包括 年龄 45岁体重 正常体重的115 或体重质量指数 BMI 25 kg M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和 或高甘油三酯血症者有高血压和 或心脑血管病变者年龄 30岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者 有曾分娩大婴儿 出生时体重 kg 者 有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 重点人群预防糖尿病的措施 糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制 如肥胖 活动减少 不适当的营养及生活方式等加强筛查 尽早检出糖尿病分期分批进行特殊人群体检 如干部体检 单位集中体检利用其它体检方式 如司机体检 婚前体检 出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训 使之能尽早发现糖尿病对一些因大血管病变 高血脂 肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者 进行常规筛查 生活方式干预 相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2 3两 日运动增加150分钟 周体重减少5 7 改变生活方式的目标使BMI达到或接近24 或至少减少5 7 至少减少每日总热量400 500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30 以下体力活动增加到250 300分钟 周 早期发现糖尿病早期治疗糖尿病 糖尿病的二级预防 1 5个目标 控制血糖 降压 调脂肥胖者减体重 抗血小板4个内容 生活方式调整 药物治疗 血糖监测 健康教育 2 通过严格代谢控制和有效治疗 并发症筛查和尽早治疗 预防 延缓DM并发症 提高生命质量并发症的监测 每次随诊测血压 3 6个月测1次HbA1c 年检血脂 尿微量白蛋白 散瞳检查眼睛 足部病变 3 多学科团队参与 多机构协作 4 提供患者自我管理支持 健康教育是治疗的基石 是治疗方案的重要组成 规范治疗糖尿病 新发糖尿病患者尽早并发症筛查 眼 视力 扩瞳查眼底心脏 标准12导联心电图 卧位和立位血压肾脏 尿常规 镜检 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 血肌酐和尿素氮神经 四肢腱反射 立卧位血压 音叉振动觉或尼龙丝触觉足 足背动脉 胫后动脉搏动情况和缺血表现 皮肤色泽 有否破溃 溃疡 霉菌感染 胼胝 毳毛脱落等 询问有关症状血液生化检查 血脂 尿酸 电解质 肝肾功能骨密度 延缓糖尿病并发症的发展 减少糖尿病的残废率和死亡率改善糖尿病人的生活质量 三级预防 预防并发症的发展 预防失明预防肾功能衰竭预防截肢 严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗 慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的 减少糖尿病的残废率和死亡率 第四部分 基层糖尿病的随访 随访 根据国家基本公共卫生服务规范要求 糖尿病患者至少1年随访4次糖尿病高危人群每年随访1次 测量1次空腹血糖和OGTT 提供生活方式指导 频次 方式网格化管理对随访的医生进行分片随访分工 职责明确就近原则地点就近 同一地点患者通过提前预约 集中一天下社区随访时间就近 对同一地点的患者 随访时间相隔一周之内的 可以通过提前预约到一天随访门诊随访对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员 可以通过门诊医生进行随访 随访 社区健教活动集中随访通过社区健康教育促进活动 对患者进行集中随访现代信息技术随访 电话 E mail QQ 对于管理对象比较年轻 较少来医院看病或者社区难以随访的人群 建议通过电话追踪 E mail或者QQ等方式进行随访 随访 方式 随访 糖尿病症状体征血压 体重 心率 足背动脉搏动生活方式辅助检查空腹血糖患者随访期间到医院测量糖化血红蛋白结果 如有 则如实记录服药依从性 1规律2间断3不服药低血糖反应 1无2偶尔3频繁随访血压控制情况 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症本次用药是否需要转诊 转出的患者2周后要主动随访 内容 转诊 转出条件 社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院 血糖控制不满意的出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或